医养结合与长期护理保险实践创新分论坛——圆桌论坛

为贯彻落实“十四五”规划有关“稳步建立长期护理保险制度”的要求，做好长期护理保险制度试点工作，中国保险行业协会以圆桌论坛的形式讨论交流“长期护理保险的实践与创新”。论坛由中南财经政法大学医疗保险研究所所长、教授、博士生导师吕国营先生主持。

主持人：为应对人口老龄化、妥善解决失能人员长期护理保障问题，我国于2016年启动了长期护理保险制度试点，探索建立互助共济的社会保险制度。目前试点总体进展顺利，制度运行平稳。截至2019年底，15个试点城市和2个重点联系省份的参保人数达9815万人，累计享受待遇人数110万人。今年，国家医保局和财政部发布《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》，进一步探索与我国经济发展水平和老龄化发展趋势相适应的长期护理保险制度政策框架。我们有幸邀请到了湖北省荆门市医保局副局长梁毅，中国人民健康保险股份有限公司社会保险业务部副总经理王其峰，瑞再研究院中国中心负责人、高级副总裁黄海榕，武汉舒美养老院院长杨德顺，和大家共同探讨长期护理保险制度的实践与创新。

荆门市是首批国家长期护理保险制度试点城市，也是湖北省唯一的试点城市。请问梁局长，试点委托商业保险机构具体经办，当初是怎么考虑的？解决了哪些问题？下一步有何打算？

梁毅：荆门市在试点过程中，坚持制度可持续、群众可接受、政策有支持的原则，把所有的人群纳入试点范围，目前荆门长护保险已覆盖了全市251万参保人员，所有参保人员享受同等缴费、同样待遇。目前，累计待遇支付2.62亿元，支付人次达13.01万人，累计为9505名参保人送去了待遇保障，很好地解决了久病床前无孝子的问题。

对于管理来讲，区别于传统的医院医保点对点集中管理模式，长护保险居家护理占比非常高，失能人员、护理人员广泛分散在城乡地区，医保管理与经办机构人手有限，在人员管理、质量监督、评估巡查和资源整合等方面存在一定的困难和挑战。

由此，提出政府购买长护险第三方商保公司管理服务的模式，在行政机构缩减人员编制、工作经费有限的情况下，商保公司的引入，很好的解决了医保管理的问题。具体来看，保险机构有专业的团队、独立的网络服务体系和开发体系、先进的服务理念、充足的资金保障。在试运行阶段，进行了精算预测，包括数据的清理和调研，建设了评估标准和服务规范体系。在试点实施阶段，参与服务监管和运行情况分析，搭建行政医院，有力地保障了试点的顺利运行。

行政机构只需要搞好监管，保险机构负责提供包括申请受理、待遇发放、稽核监督的整个流程的服务管理，大大提升了制度运行效率。

下一步，我们将继续推进试点，围绕科学、精准、高效的服务理念，与商业保险开展深度合作，大胆创新，不断完善，以社会互助供给的方式逐步拓宽服务保障，提炼和复制可推广的经验。

主持人：人保健康从2015年开始经办青岛市的长期护理保险，是行业内最早经办长期护理保险的机构。请问王总，在参与各地的试点经办中，人保健康主要发挥了哪些作用？有哪些方面的经验？对下一步保险行业更好地参与试点工作有什么意见和建议？

王其峰：目前，各地在试点经办服务模式并不完全一致，赋予公司的职能和权限也不相同。整体上，从我们公司参与各地的情况来看，主要在以下几个方面发挥作用：

一是协助政策制定、筹资测算和相关制度标准的研究等工作。二是经办试点过程中，承担失能评定组织或实施者、护理服务机构和护理服务人员的管理者、护理服务协调者与监督者多重职能，有效解决经办机构人力不足问题。三是协助建设长期护理保险系统，打造智能经办服务平台。

在经验做法方面，针对长期护理保险业务特点，围绕失能评估与护理服务过程、服务质量监管两个核心，形成独有的经办体系，其中青岛项目是公司经办长期护理保险的典型，运行管理超过5年，支付资金16.06亿，支出人次35.78万，具体做法包括：

一是做好照护需求等级独立评估，守住风险控制关键入口；二是以信息化管理为指引，强调精准化、信息化监督管理，解决服务过程与服务质量监管难题；三是变被动支付为主动预防，做好失能失智预防项目；四是协助做好长期护理保险课题研究及地方标准建设

项目启动以来，取得了以下显著成效：

一是形成以居家为主、机构为辅的照护格局，失能失智人员照护难题初步破解，个人和家庭获得感不断增强。2019年支出4.2亿元，解决了2.27万名失能老人的照护难题，上门服务94万人次，照护服务时长187万小时。60岁以上退休职工实际保障率3.2%，已基本实现应保尽保，过去“养老院不能医、家庭无力护”的困局发生根本性改变。居家照护服务占七成，基本形成了以居家为主，以社区、机构为辅的照护格局，符合我国养老国情。

二是优化医疗资源配置，提高医保基金使用绩效，缓解“住院难、看病贵”问题，切实减轻家庭负担。青岛护理保险运行以来，大量在ICU和二、三级医院长期住院者回归社区、家庭或养老机构，享受护理保险待遇人员医疗费支出整体呈下降趋势，人均医疗费总额从2012年的8.4万元降低到2019年的4.59万元，降幅达45%；个人自付费用由2012年1.94万下降到2019年0.63万元，降幅达67.5%。说明长护险制度实施实现了医疗资源优化利用，促进了医保基金增效和个人负担减轻双赢。

三是政策引导撬动市场资源，民营护理机构充分发展，照护服务市场得到快速培育。定点护理机构816家，提供护理床位8903张，照护服务人员1.73万人（医师7106人，护士5333人，护理员4896人），连锁化发展的护理集团超过30家，基本可以满足失能失智人员照护需求。其中，民营机构占87%，承担了95%以上的服务量，形成民营护理服务机构为主体的照护服务平台。

下一步，保险行业要更好地参与试点工作。具体建议包括：

首先，加强自身能力建设，统一经办服务制度标准；其次，充分借鉴大病保险相关经验，规范市场秩序，构建良性竞争格局；再次，加大补充护理保险、失能失智预防、辅具租赁、适老化改造等方面创新力度，不断延伸长期护理保险业务链条，更好满足人民群众多元化、多层次护理服务需求

主持人：政府和市场合作的PPP模式是我国长期护理保险制度的重要特点。下面，请黄总从国际经验的角度，谈一下对提升这一模式的效率和公平有什么建议？要防范哪些风险？

黄海榕：在许多国家，商业长期护理保险与公共长期护理体系并存是一个比较普遍的现象，对公共保障体系起到互补、互冲或者替代的作用。德国、法国、以色列、新加坡等是比较成功的案例。从这些国家的经验来看，政府的顶层设计起到至关重要的作用。首先，通过明确公共保障体系的覆盖范围、筹资来源等因素，政府可以提高消费者的风险意识，加强民众对护理成本的认识。政府也可以与保险公司合作，让后者作为护理基础设施的潜在投资者。作为政策制定者，政府还可以制定适合商业保险发展的法律法规，加强各领域的配合协调。最后，服务机构的规范化和多元化也是值得探讨的问题。

在风险防范方面，从供给角度来看，主要问题是可用数据的匮乏，增加了护理保险产品的设计和定价难度。其它问题还包括信息不对称和逆向选择、护理基础设施不足、医护专业人员短缺，等等。我国商业保险机构对服务供给体系的投入和培养是特别好的趋势。从需求角度来看，民众对长期护理风险和费用缺乏认识，参保意识或能力不足，对于商业护理保险发展也形成了一定障碍。

此外，社会保险体系将不断进化更新，而商业护理保险一般是比较长期的产品。商业保险如何配合和适应不断变化的社保，实现融合发展也是值得探讨的问题。

主持人：作为供给方代表，请问杨院长在养老院运营管理、提高服务质量、服务人员培养和管理等方面有哪些经验和建议？

杨德顺：在运营管理方面，积极落实国家养老机构安全基本规范和养老机构等级划分与评定两个国家标准，以规范化、标准化、精细化的服务流程，促进养老服务质量的全面提升。每位老人根据入院之初其能力评估的报告制定了个性化服务方案，并及时跟踪改进服务方案，以注重满足老人的精神文化需求为服务特色。

在服务质量方面，人的健康它不光是身体的健康，心理的健康也是非常重要的一个环节。把满足老人精神需求融入到服务中，有效减少了服务风险，提升了服务质量。

在服务人员培训方面，主要是组织自我的培训系统，开展各层级的理论实训，进行定期考核，通过考核的予以奖励。第二是“请进来”，请专业的培训机构到我们养老院做开定制班。第三是“送出去”，定期组织人员参加国家民政部、省民政厅组织的职业培训。

在发展建议方面，人口老龄化和少子化给家庭照顾模式带来了很大压力。因此建议尽快推进长期护理保险扩面，通过社保和商业保险的结合，有效解决失能老人照护问题。

主持人：通过讨论，会议达成了以下共识：

一是武汉疫情攻坚战，武汉人民作出了重要贡献，做出了巨大牺牲，为全国甚至全球抗议立下了汗马功劳，武汉人民是英雄的人民。

二是保险行业在疫情攻坚中作出了重大贡献，并且保险行业在武汉、湖北以及全国以后重振将发挥更大的作用。

三是医养结合和长期护理保险迫切需要商业保险发挥作用。商业保险在医养结合和长期护理保险中具有独特的、不可替代的作用。我国养老产业和长期护理保险制度的重要特点就是市场和政府的结合。为适应人口老龄化趋势，商业保险必须进行战略性的供给侧改革，在保险业态、保险产品、养老社区投资等各个方面要进一步探索和完善。

最后，社保和商业保险要共同发力，进行制度创新，为我们的医养结合和长期护理事业的发展作出贡献。