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|正文 |
| 时间：2023年09月28日 |
一、案例要旨
某保险公司收到客户人身保险理赔申请后，及时做出处理，不拖赔、不惜赔。当了解到被保险人发生的保险事故既符合条款约定的重疾责任又符合条款约定的身故责任时，某保险公司主动发现、主动作为，从有利于客户角度出发，择优赔付，保护了消费者的依法求偿权。
二、案例简介
2014年４月10日，王某作为投保人向某保险公司投保了某两全保险，附加某重疾保险产品，被保险人为王某本人，受益人为法定。
2018年7月30日，王某的丈夫文某向保险公司报案，称王某目前在某胸科医院住院治疗，可能是肺癌。保险公司进行报案登记，告知申请理赔时所需的证明材料及相关注意事项并开展后续跟踪，调查核实事故情况，调取相关证明资料。同年8月25日，王某因救治无效病故。9月11日，王某的丈夫文某携带理赔资料来到保险公司，提交身故保险金6.6万元的索赔申请。
某保险公司理赔人员在审核索赔资料时发现，虽然王某的丈夫文某当前符合申请身故保险金的条件，但根据王某出险时某保险公司前置调查报告记载，王某住院期间已确诊为肺癌。按照合同条款约定：若被保险人因意外伤害或于等待期后经医院专科医生确诊首次患本附加合同约定的重大疾病（无论一种或多种），则将按本附加合同约定基本保险金额给付重大疾病保险金，本合同主附险效力同时终止。王某出险时已符合保险合同约定的重大疾病保险条款中约定的恶性肿瘤赔付条件，可以申请给付重大疾病保险金14.2万元。赔付重疾保险金后，某保险公司不再承担身故责任，保险合同效力全部终止。
因重大疾病保险金额远超已申请的身故保险金额，从维护客户利益角度出发，某保险公司理赔人员及时与王某的丈夫文某取得联系，积极协助变更理赔申请项目，完善重大疾病保险理赔申请材料，及时完成理赔审核。付款成功后，某保险公司派专人探视慰问，并送达《理赔决定通知书》。
王某的丈夫文某几度哽咽地对某保险公司主动为其寻求最优赔付方案并且赔款即时到账表示感谢。他表示： “都说保险容易理赔难，没想到不但不难，还能从我们的角度考虑。妻子从患病到病故对我们一家人的打击很沉重，但贵公司的赔付是真真切切的，这是对我们全家最大的安慰。我深深地表示感谢！”
三、案例评析
本案例是理赔业务中保险公司认真核对出险信息，坚守职业道德底线，在依法合规的前提下，从客户角度出发，以客户为中心，积极履行合同责任，不惜赔、不拖赔，依法保护消费者合法权益的案例。
保险合同是投保人与保险人约定保险权利义务关系的协议。投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人，并按照合同约定向保险公司申请理赔。保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
可资参考的是，原银保监会发布的《银行保险机构消费者权益保护管理办法》第三十三条规定，“ 保险公司收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当依照法律法规和合同约定及时作出处理，不得拖延理赔、无理拒赔。”
《中华人民共和国保险法》第二十三条：“保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。”
《中华人民共和国保险法》第四十二条：“被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务。”
本案例处理过程中，保险公司坚持“以人为本，客户至上” 的理念。在收到理赔申请后第一时间进行了案件审核，以保险合同为依据，主动寻求最优赔付方案，并及时与客户联系协商相关事项。在达成一致意见后，委派专人协助办理。
根据《中华人民共和国保险法》规定，身故责任保险金应由保单身故受益人领取，由于本案例给付责任变更为重大疾病保险责任，故此保险金应由王某本人领取。但因申请理赔时王某已身故，按照相关法律法规此保险金将作为王某的遗产，由其继承人王某的丈夫文某等进行申领。
保险公司积极协助申请资料变更，优化所需提供理赔资料。为简化申请手续，按照合同约定申请重大疾病保险金应提供的诊断证明、病理报告及住院病历等相关证明材料，均由保险公司通过前置理赔调查调取相关材料，不再要求重复提交，有效缩短赔付时效，优化理赔手续和流程，为其提供专业、高效、贴心的理赔服务。
四、案例启示
“都说保险容易理赔难”，如今还有许多客户对保险存在这样的误解。其实，保险是抵御风险的盾牌，一份保险，虽不能杜绝所有的疾病，却能让被保险人患病时免于因钱所困，为家人延续希望。风险降临时，保险可以为亲人筑起避风港，守护他们走过泥泞，渡过难关。
本案例中某保险公司主动作为，从客户利益出发，打破了对保险理赔难的误解，让更多客户对保险增加了信心。
（一）保险公司
1. 诚信理赔，主动为客户寻求最优赔付方案。保险公司作为保险市场的主体，诚信原则是保险经营的基本要求，也是有效防范风险、维护行业正常运行的根基。保险公司应将诚信原则贯彻到内部管理和客户服务当中，以“真诚服务客户”为根本，将诚信原则践行到底，以法律法规为基准，以保险合同条款约定为依据，不断提高保险公司理赔人员服务意识，树立全心全意为客户服务的理念，积极主动为客户寻求最优赔付方案，诚信理赔。打破“保险容易理赔难”的不良印象，树立行业诚实守信的良好形象。
2. 高效、快速理赔服务。本案例在客户递交申请资料后，保险公司开通绿色通道，快速审批，即时到账。保险公司在理赔业务处理过程中对于事实清楚、证明资料完整的案件，可以简化申请手续及流程，畅通理赔服务通道，建立高效、专业、合规、快速的理赔服务模式，进一步完善快速理赔方法，提高理赔服务质量。通过高效、快速服务创保险公司品牌，树保险行业形象。
3. 为客户提供人文关怀。保险公司应建立健全理赔服务体系，坚持以人为本，“尚礼仪、重服务”，积极主动为客户提供人性化的关怀和服务。理赔服务上门、赔付通知回访是保险公司理赔服务特色之一。理赔结案后，对受益人进行理赔电话回访，并由专人到客户家中探视慰问。确认保险金到账事宜，了解客户对理赔服务过程的满意度，将“技术活” 变成温暖、便捷、专业的服务，让客户感受到保险公司真诚且温暖人心的理赔服务，也体验保险公司无时无刻、无微不至的人文关怀。
（二）消费者
作为保险消费者，投保人、被保险人或者受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险公司，并向保险公司提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。保存好病理报告、病程记录等完整的事故证明资料，便于保险公司在第一时间了解事故情况，做好理赔前的准备工作，提高申请理赔的效率，让客户能够及时得到理赔款用于后期的治疗或善后处理。
五、案例来源
本案例由华汇人寿保险股份有限公司提供。