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【健康险】条款惹争议 一字之差拒赔

2011年04月26日

虽然买了重大疾病保险,但因为手术的名字有“一字之差”却得不到赔偿,朱先生已花了住院费3万元,但一直没敢把这个不幸的消息告诉刚做完手术的妻子。
  “按照保单条款,如果王女士做的是‘主动脉手术’,保险公司就应该赔偿王女士13万元。但保险公司却说‘主动脉瓣手术’不算‘主动脉手术’,拒绝赔偿。”朱先生说,“如果得不到赔偿,不排除诉诸法律解决。”
  保户:本该赔13万元
  朱先生告诉记者,1998年,他的妻子王女士购买了中国人寿保险公司重大疾病保险,承保10种大病,年交保费1500元左右。“当时保险业务员说得很笼统,并没有很具体的说明,而我们也就很自然地认为,按照保单的说法,只要是得了10种大病中的任何一种,保险都保。”
  感到身体不适,今年8月王女士到海淀医院就诊。经过检查后海淀医院诊断为心脏二间瓣有问题。9月4日,为了获得更权威的意见王某又到阜外医院进行检查,得到了同样的诊断结果。
  9月17日,王女士在阜外医院住院治疗,并开胸进行手术。手术内容包括有主动脉瓣手术。由于买过保险,10月初,王某的丈夫朱先生带着保单、医院证明复印件来到位于海淀区知春路的中国人寿第二营业部。在表明理赔的要求后,该营业部的有关人员接待了他,并帮助他办理了相关手续。
  等到拒赔通知
  朱先生说,“10月份我到海淀营业部申请理赔时,在递交了相关资料后,询问保险金什么时候能够赔下来。理赔受理人员说60天以内可以将赔款打到我的账户上,没想到11月初等来的却是拒赔通知。”
  对保险公司的回复,王某感到很意外,“当初不是说心脏病都保吗,而且保单上也说承保主动脉手术吗?为什么在拒赔通知书上都不直接告知客户拒赔理由?”
  由于王某对理赔结果很不满意,于是业务员告诉王某,如果不能接受可以向保险公司提交申请进行复议。于是当天朱先生就写好了有关材料并交给中国人寿的业务员,由他转交给保险公司。
  消协:属于霸王条款
  11月8日,王某又收到了中国人寿对于他们的理赔复议申请书的回复,但结果仍让他大失所望。
  不过与上次简单的拒赔通知单相比,这次王某和朱先生终于知道了自己被据赔的原因。朱先生说,“在我递交了复议申请后,在复议答复上,才详细了解到了拒赔的理由,说是根据人民卫生出版社的书籍介绍,‘主动脉瓣手术’不属于主动脉手术。”
  对于这样的保险条款,消协认为是霸王条款。对于《保户理赔须知》、公司理赔规定等在出险后才出示给消费者,并以此为依据少报医疗费。事实上这些文件大多涉及保险人的责任免除,与投保人、被保险人、保险受益人的经济利益直接相关。保险公司强迫消费者接受事先不知道的规定,并据此减免自己的保险责任,严重侵犯了消费者的知情权、自主选择权和公平交易权,应负相应的法律责任。
  打算继续据理力争
  同时对于复议答复结果,朱先生认为还是不能接受,他决定要与保险公司继续据理力争。他认为:
  首先,关于“主动脉手术”、“主动脉瓣手术”的定义在我与贵公司签订的保险合同条款中并没有清楚的写明,作为一个普通消费者,我并不清楚主动脉瓣手术不是主动脉手术,同时,“主动脉瓣手术”除外也并未写入保险合同的责任免除条款当中。
  其次,作为一名普通的保险消费者,我既不是专业的医学工作者,也不是专业的保险从业者,我所理解的“主动脉瓣手术”应该属于主动脉手术的一种,与贵公司的保险条款并不矛盾。况且,我国保险法第31条规定,对保险合同的条款有争议的,应当作有利于被保险人和受益人的解释。
  最后,在1998年我向贵公司投保时,贵公司的保险代理人也并未事先提前明确告知主动脉瓣手术不属于主动脉手术。
  据了解,朱先生的书面意见由业务员交到公司,据负责该纠纷的业务员说,事情到了这个地步,北京公司已经解决不了,已上交给总公司处理了。
  信报记者黄靖涛
  保险公司复议结果
  尊敬的王孝坤女士:
  您提交的理赔复议申请书已收到。现回复如下:根据人民卫生出版社出版的第五版《系统解剖学》中的“体循环动脉(P232)”部分所述:主动脉由左心室出发,其始段为升主动脉,依次移动为主动脉弓,胸主动脉,腹主动脉,另有多个主动脉分支。第五版《系统解剖学》“左心室流出道(P215)”部分描述:左室流出道上界是主动脉口,周围有主动脉瓣。因此说明主动脉瓣是左心室留出道的一部分,不属于胸、腹主动脉范畴。
  我公司“康宁终身”,“康宁定期”保险合同中的注释已明确说明保险条款所列重大疾病中的“主动脉手术”是指“接受胸、腹主动脉手术,分割或切除主动脉瘤。但胸或腹主动脉的分支除外”。
  因此“主动脉瓣手术”不属于我公司“康宁终身”、“康宁定期”保险条款中的“主动脉手术”所规定保险责任范畴。根据保险法和本公司保险条款的相关规定,本公司不负保险金给付责任。
  

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