中国人保健康：首次承办“基本医保”

新医改为商业健康保险带来了日益广阔的市场，更为商业健康保险首次打开了基本医疗保险的“政策闸门”，“有资质”的商业健康保险企业，终于在政策的护佑下，“捷足先登”这一领域。
    补充社保业务已经占据业内近20%市场份额的国内首家专业健康保险公司———中国人民健康保险股份有限公司（简称“中国人保健康”），在参与和完善社会医疗保障体系建设的进程中，又一次取得了实质性突破。
    近日，中国人保健康安徽芜湖中心支公司与安徽省芜湖市南陵县劳动和社会保障局正式签署协议，承办该县城镇居民基本医疗保险项目，这一项目共覆盖各类参保居民4.71万人，这标志着中国人保健康成为新医改“政策开闸”后首家进军基本医疗保险领域的专业健康保险企业，更是中国人保健康在落实新医改精神、参与医疗保障体系建设进程中取得的新突破。
    在南陵县城镇居民基本医疗保险项目中，所覆盖的4.71万名参保居民，包括了在校学生、学龄前儿童、老年人和其他城镇居民，其保障责任涵盖了住院医疗费用补偿、中小学生意外伤害抚恤补助、住院分娩补偿、在校学生及18周岁以下非在校居民的意外伤害门急诊责任等范围；每一位参保居民在一个保险年度内，最高可以享受到8万元的医疗费用报销，总风险保障额度接近38亿元。
    根据南陵县社保部门的要求，在综合考虑各方面因素的基础上，该项目采取了风险保障方式进行操作，由中国人保健康承担基本医疗风险保障责任。
    目前除安徽南陵县项目外，中国人保健康还有一批基本医疗保险项目，即将取得实质性突破。
    “新医改方案出台后，能否进入基本医疗保险服务领域，关系到企业能否尽快建立和长期保持专业健康保险的竞争优势，对企业长远发展具有十分重要的战略意义”。中国人保健康总裁李玉泉如是称。
    李玉泉认为，此次中国人保健康成功取得南陵县城镇居民基本医疗保险项目的承办权，是基于公司长期秉持的“心系人民，健康中国”这一核心价值观，彰显出中国人保健康一直以来积极参与医疗保障体系建设、服务民生健康保障的社会形象。“但南陵项目的签约承保，仅仅是完成了第一步，对企业和行业来说，参与基本医疗保险管理服务，将是一个全新的领域，业务的后期管理将面临更大的挑战”。李玉泉表示，中国人保健康将认真研究这一领域的新特点，发挥专业服务优势，创新管理方式，以确保业务平稳运行。
    为了向南陵县参保居民提供优质服务，并有效控制业务风险，中国人保健康芜湖中心支公司计划向南陵县医保中心派驻一支具有丰富经验的专业管理服务队伍，在医保中心的支持和帮助下，全面负责医疗费用审核、结算支付、医疗行为监控、异地就医服务、健康管理等诸项工作。
    为了方便参保居民，中国人保健康芜湖中心支公司将对1000元以下赔款采取现场审核直接赔付的方式；为提高管理和服务效率，中国人保健康在承办该项目后，还将从根本上改变目前政府采取的手工操作方式，为南陵县城镇居民基本医疗保险开发专门的信息技术平台，以实现系统化、网络化的运行管理。
    自2005年4月8日成立以来，中国人保健康肩负“人民保险、服务人民”的使命，致力于将企业发展融入到国家医疗保障体系建设的大格局中，其中一项重要使命，即是将与国家医疗保障政策配套、受政府委托的健康保险业务作为自身重点发展的业务领域，积极为广大群众提供健康保障和健康管理服务。
    数据显示，截至目前，由中国人保健康承保的“与国家医疗保障政策配套、受政府委托”的健康保险业务，已经覆盖到全国22个省、自治区、直辖市的75个地市，承保人群达3800多万人次，风险保额接近5.4万亿元，初步形成以“政府主导、专业运作、合署办公、优质服务”为突出特点的运行模式，实现了基本医保与社保补充险业务的“一体化管理”，更为广大参保人员提供了“一站式”的快捷理赔服务，实现了参保人员的多元化保障。专业健康保险企业的专业化能力和服务优势在实践中日益显现，带来了愈益广泛的社会影响。
    在开展上述业务的过程中，中国人保健康按照“健康保障+健康管理”的经营理念，建立起“事前健康管理、事中诊疗监控、事后赔付核查”的“三位一体”全流程医疗风险管控机制，打造了专业化的运营管理平台，制定出一整套基本医疗保险服务的管理流程，而这一系列“基础工程”的建设，为公司参与基本医保的经办管理进行了充分、细致的准备。2009年4月，新医改方案正式公布，在这份涉及亿万民众切身利益的改革方案中，定位于“补充”地位并明确要“积极发展”的商业健康保险，首次迎来了“各类医疗保障管理服务”的政策开闸，这意味着长期以来一直由政府统包统办并带有强制色彩的城镇职工、城镇居民基本医疗保险服务，与公立医院管理体制一同迎来了“管办分离”的改革突破，这一项旨在促成竞争机制形成的政策性突破，为“具有资质”的商业保险机构带来了无限的发展空间。
    按照中国人保集团的部署和要求，中国人保健康认真贯彻党中央、国务院的“新医改精神”，扎实落实中国保监会《关于保险业深入贯彻医改意见，积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》，积极抢抓新医改提供的“参与基本医疗保险”这一难得机遇，及时与各级地方政府沟通汇报，争取承办城镇职工、城镇居民基本医疗保险，取得了明显成效。
    “为使基本医疗保障制度运营实现成本更低、效率更高、服务更好、专业更强的目标，我们还需要不断提高服务能力并丰富健康保险的产品类型，如基本医疗保障以外的疾病、护理、失能收入损失等保险保障和健康管理服务等。”李玉泉称，下一步中国人保健康将继续按照新医改方案要求，进一步落实好中国保监会和中国人保集团的部署和要求，充分发挥自身专业优势，在继续发展受政府委托的社会补充医疗保险业务的同时，大力参与承办各类基本医疗保险事务，为协助各级政府提高基本医疗保险的经办能力、完善社会医疗保障体系、服务民生健康保障做出更积极贡献。