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| 时间：2018年04月03日 |
随着我国经济社会的不断发展，保险业的发展水平也日益提高，保险在补偿灾害损失、维护社会稳定、支持国民经济发展等方面发挥了巨大作用，越来越多的人们逐渐认可、接受、依赖保险。与此同时，由于保险产品的特殊性，保险费与损失赔款之间存在较大的比例杠杆，加之保险主体不断增多、竞争关系日趋激烈、管理水平参差不齐，在很大程度上给不法分子蓄意制造保险欺诈有了可乘之机，他们不惜铤而走险、以身试法，他们的行为严重侵蚀了保险机构的效益、损害了正常保险消费者的合法权益、破坏了保险市场秩序、影响了行业健康稳定发展。因此，反保险欺诈也是当前保险业发展中的重要工作之一。
近日，中国保监会印发了《反保险欺诈指引》（以下简称“《指引》”），进一步加大力度保护保险消费者合法权益，维护保险市场秩序，促进保险行业健康发展。《指引》共4章74条，于2018年4月1日起正式施行。
明确主体责任 形成合围之势
《指引》明确了反保险欺诈工作中各主体的职责，着力构建“政府主导、执法联动、公司为主、行业协作”四位一体的反保险欺诈工作体系，有效遏制欺诈风险，提升风险防范化解能力，具体表现在以下三个方面：一是明确保险机构承担欺诈风险管理的主体责任。要求保险机构建立健全欺诈风险制度体系与组织架构，规范操作流程，完善基础数据和信息系统，严格考核、问责制度执行，妥善处置欺诈风险，履行报告义务。二是明确保监会及其派出机构依法对保险机构的欺诈风险管理工作实施监管，在反保险欺诈中发挥规划、协调、指导和监督作用。要求保监会及其派出机构应通过监管评级、风险提示、通报、约谈等方式对保险机构欺诈风险管理进行持续监管。三是明确保监会及其派出机构应完善部门合作、区域合作以打击和惩戒保险欺诈的协作机制，构建跨境、跨地区交流与合作的框架体系等。要求保险机构、行业组织、中国保信等应在保监会及其派出机构的指导下深入开展行业合作，构建数据共享和欺诈风险信息互通机制，深化理论研究、学术交流和国际交流，联合开展行业行动，强化风险处置协作。
规范欺诈定义 明确指引方向
《指引》规范定义了保险欺诈，是指假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的行为，主要包括保险金诈骗类欺诈行为、非法经营保险业务类欺诈行为和保险合同诈骗类欺诈行为等。具体来讲，一是保险金诈骗类欺诈行为，主要包括故意虚构保险标的，骗取保险金；编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金；故意造成保险事故，骗取保险金的行为等。二是非法经营保险业务类欺诈行为，主要包括非法设立保险公司、非法设立保险中介机构，设立虚假的保险机构网站，假冒保险公司名义设立微博、发送短信开展业务，非法开展商业保险业务、非法经营保险中介业务，以及销售境外保险公司保单等行为。三是非法经营保险业务类欺诈行为，主要包括：非法设立保险公司、非法设立保险中介机构，设立虚假的保险机构网站，假冒保险公司名义设立微博、发送短信开展业务，非法开展商业保险业务、非法经营保险中介业务，以及销售境外保险公司保单等行为。
《指引》指出，除特别说明，《指引》所称保险欺诈仅指保险金诈骗类欺诈行为。
加强欺诈识别 做好风险预警
反保险欺诈，重在源头管理。保险欺诈风险是指欺诈实施者进行欺诈活动，给保险行业、保险消费者及社会公众造成经济损失或其他损失的风险。为了更好地打击保险欺诈，从源头上制止欺诈风险的发生，《指引》重点阐述了欺诈风险的识别、评估之法，指导保险机构早预防、早发现、早打击。一是欺诈风险的识别流程，主要包括监测关键的欺诈风险指标，收集风险信息；通过欺诈因子筛选、要素分析、风险调查等方法，发现风险因素；对识别出的风险因素按照损失事件、业务类别、风险成因、损失形态和后果严重程度等进行合理归类，形成风险清单，为风险分析提供依据。二是欺诈风险评估基本流程，主要包括：对识别出的欺诈风险的发生概率、频率、损失程度等因素进行综合分析；对应欺诈风险威胁，对公司制度、流程、内部控制中存在的薄弱点进行分析与评价；对公司已采取的风险控制措施进行分析与评价；依据欺诈风险计量的方法及风险等级评价原则，结合行业标准，确定风险的大小与等级；确定公司承受风险的能力；对公司欺诈管理投入的资源、经济效益做出总体评估，决定是否需要采取控制、缓释等相应措施。
《指引》指出，保险机构应针对欺诈风险事件，综合考虑欺诈风险性质和危害程度、经营目标、风险承受能力和风险管理能力、法律法规规定及对保险行业的影响，选择合适的风险处置策略和工具，控制事件发展态势、弥补资产损失，妥善化解风险。针对发现的趋势性、苗头性问题，各保险机构应积极组织开展风险排查，做好风险预警。
《指引》的发布，是保监会顺应国际保险监管规则要求，强化监管制度建设，合行业之力、共同防范化解保险欺诈风险，切实保护保险消费者合法权益，促进保险业健康可持续发展的重要举措；对进一步加强行业提高欺诈风险识别、评估、监测、控制和应对能力有重要的指导意义；对推动保险行业完善反欺诈工作框架，提升协作机制效能，提高社会公众对欺诈的认识，形成预防和处置保险欺诈行为有深远的现实意义。