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时间:2023年09月28日 |
一、案例要旨
某保险公司接到客户报案,被保险人在异国突发疾病,为解决客户在异国出险无法按要求提交理赔材料的实际困难,某保险公司能够以实际案情为依据,充分考虑被保险人出险具体情况,结合保险基本原理,从保险法立法根本出发,因案因地制宜,灵活处置,维护客户受尊重权,全力保障客户的生命健康。
二、案例简介
2020年3月,某保险公司广东分公司突然接到报案,报案人李甲称2020年1月自己的儿子即被保险人李乙在英国留学期间突然晕倒,紧急送往Northwick Park Hospital治疗,随后转至伦敦大学附属医院治疗,诊断为急性淋巴细胞白血病。报案人李甲语气焦急,情绪失落,理赔人员立刻对客户进行了安抚,并对案件进行记录。通过系统查询发现,报案人李甲2017年为其儿子李乙投保某重疾险产品,重大疾病保额30万元。
因被保险人李乙孤身一人在国外留学,年纪轻轻就遭到病痛的折磨,报案人李甲十分担忧,但因为新冠疫情爆发,国内外往来极为困难,只能在国内焦急等待。理赔人员了解到这一情况后,积极与报案人李甲联系,并建议其可以通过微信、邮件等方式接收理赔资料。根据条款约定,被保险人李乙需要提供国内二级及二级以上医院的病历资料作为事故证明,但被保险人李乙目前根本无法提供,同时报案人李甲告知被保险人李乙预计将于8月进行骨髓移植手术治疗,术后至少还要半年康复才能回国治疗,被保险人李乙一家面临着极大的经济压力,急需这笔理赔款为后续治疗提供保障。得知这一情况后,保险公司理赔人员立即将案情上报总部。
经总部核实,被保险人李乙在英国诊断为急性白血病,该疾病应属于条款约定的重大疾病范围,但被保险人李乙未能提供国内二级及以上医院的确诊资料,与条款约定不符。经过慎重考虑本案案情:一是疫情期间,英国疫情管控措施严格,大部分机构无法正常营业;二是被保险人李乙需要在国外持续治疗,加之疫情影响,来往国内外十分不便;三是确诊医院Northwick Park Hospital属于英国HNS组织成员,病历具有一定可靠性;四是综合被保险人李乙家庭情况,基本排除保险欺诈情形;五是条款约定需国内二级及以上医院的专科医生确诊,其本意为保证疾病诊断的可靠性及准确性。所以基于保险基本原理和重疾产品的设计原理,从尊重保险本意,维护金融消费者受尊重权,保障客户生命健康权出发,保险公司最终决定给付被保险人李乙重大疾病保险金30万元,并退还多交的一期保费。
因案件涉及再保公司,根据再保公司要求,境外病历需要当地使馆进行认证后方可赔付,时值新冠疫情肆虐期间,使馆指定的律师事务所迟迟不能完成病历公证手续,导致被保险人李乙一直无法提供符合要求的理赔资料。面对这一困境,保险公司主动与再保公司进行多次沟通,最终再保公司同意了保险公司的赔付结论,案件得以快速结案。收到理赔款后,报案人李甲十分感动,对保险公司温暖、贴心的理赔服务表示了感谢:“这笔理赔款真是雪中送炭,某保险公司跨越大洋的爱心守护让自己儿子的生命健康有了坚实的保障!”
三、案例评析
理赔是保险公司履行保险合同义务的重要方式,保险公司依据保险合同条款和相关法律法规的规定,受理被保险人提出的保险赔偿请求,进行查勘、定损、理算并向受益人予以理赔款给付。可以说,理赔是保险合同所规定的最基本的权利义务关系,受法律保护,保险公司必须重合同、守信用、遵法规,正确维护客户的权益。
理赔管理是保险业务中的重要环节,依据保险合同及相关法律给出合理的理赔结论,是保险公司履行合同义务的主要形式。为了使被保险人尽快获得经济补偿,保险人应积极主动地做好理赔工作。本案例中某保险公司与客户面临的理赔材料问题,是理赔管理实务中比较典型的案例。保险公司如何进行理赔分析与管理,也体现了保险公司兑现承诺的能力。理赔管理除了遵循以保险合同为依据、及时和合理作出赔偿的原则外,还要实事求是地进行处理,根据具体情况,正确确定保险责任、给付标准、给付金额。做到主动、迅速、准确、合理。要让保户感觉到保得放心,赔得贴心。
本案例中,被保险人在境外出险,因疫情影响等不可抗力因素,无法依照条款约定提供所需的理赔资料。某保险公司分析实际案情,充分考虑被保险人出险实际情况,对相关出险证明予以认可。同时,结合保险基本原理,从保险法立法根本出发,积极沟通再保公司,主动保护了客户的权益。
四、案例启示
(一)保险公司
1.受尊重权是金融消费者的基本权利,也是宪法基本原则的具体体现。保险机构在提供理赔服务时,应当从案件实际情况出发,维护客户的受尊重权不受损害。在提供境外理赔服务时,应充分考虑重疾产品保障的设计初衷和境外理赔客户的实际操作难度,最大化保障客户权益。
2.理赔是保险保障功用的基本的体现。做好理赔工作,对保险公司稳定经营和发展意义重大。被保险人将其面临的风险因素转移到保险公司,使得出险导致的损失得到一定程度的经济补偿。为保障保险的公平性,保险公司应对每个理赔案件做到根据具体案情,实事求是,做出适当的理赔决定,从而真正体现保险的社会保障功用
3.保险理赔业务中,保险公司应当切实从客户角度出发,遵循保险基本原理,维护保险法立法本意,尽可能减轻客户举证负担;对于符合保险责任的事故不推诿、不惜赔,尽力维护客户权益,积极主动地做好理赔工作;通过积极沟通、主动搜集资料等方式,帮助客户寻找赔付理由及依据,切实保障客户权益。
4.通过提供高质量的理赔服务,保险公司与消费者的矛盾逐步减少,消费者满意度逐步上升。同时,通过各家公司不断提升理赔服务质量,也能够进一步推动保险行业的健康、良性发展。
(二)消费者
作为保险消费者,向保险公司积极反馈实际情况与困难,提出需求与建议是非常重要的。消费者在办理保险业务时,应主动配合保险公司提供真实、有效、完整的理赔资料尤其是在理赔申请环节,应当及时提出理赔要求,积极维护个人权益的保障。如果在提供资料的过程中存在困难,要及时与保险人进行沟通,说明无法提交理赔资料的客观困难以及是否有其他替代材料、其他事实佐证,避免因资料提供问题产生的纠纷,导致自身权益受到损害。
六、案例来源
本案例由大家人寿保险股份有限公司提供。