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总则
第一条 本保险合同是学生、幼儿意外伤害保险合同(以下简称主合同)的附加合同,由保险条款、投保单、保险单、批单和特别约定组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。主合同效力终止,本保险合同效力亦同时终止。主合同无效,本保险合同亦无效。主合同与本保险合同相抵触的,以本保险合同为准。
保险责任
第二条 在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害而在中华人民共和国境内不包括香港、澳门、台湾地区二级以上(含二级)医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行治疗,保险人依照下列约定给付保险金:
(一)对被保险人所支出的必要合理的,且符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用(每次事故门诊、急诊检查费以300元为限),保险人扣除合同约定的免赔额后,按合同约定比例在保险金额范围内给付医疗保险金。
(二)保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人继续承担保险期间内发生的该次意外事故的医疗保险责任,自保险期间届满次日起计算:门诊治疗者以15日为限;住院治疗者至出院之日止,以60日为限。
(三)保险人所负给付保险金的责任以保险金额为限,对被保险人一次或者累计给付的保险金达到其保险金额时,保险人对该被保险人的保险责任终止。
若被保险人已从其他途径获得补偿,则本公司负责补偿部分以该被保险人此次保险责任范围内的医疗费用扣除被保险人已获补偿后的余额为上限。
责任免除
第三条 因在下列原因造成被保险人意外伤害以致造成被保险人支出医疗费用的,保险人不承担给付保险金责任:
(一)主合同责任免除条款所列情形;
(二)被保险人健康护理等非治疗性行为;
(三)被保险人在家自设病床治疗;
(四)被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等;
(五)被保险人投保前已有残疾的治疗和康复;
(六)未经保险人同意的转院治疗。
保险金额和保险费
第四条 保险金额由投保人、保险人双方约定,最低为人民币3000元,最高以主合同的保险金额为限,并在保险单中载明。
投保人应在订立合同时一次性交清保险费。
保险期间
第五条 本附加险的保险合同的保险期间与该附加险所对应的主合同的保险期间相同。
保险人义务
第六条 订立本保险合同时,保险人应向投保人说明本保险合同的条款内容,对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人应对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。
本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
保险人按照保险合同的约定,认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
投保人、被保险人义务
第七条 投保人应在初次订立合同时一次性交付全部保险费。
第八条 订立本附加合同时,保险人应向投保人明确说明本附加合同的内容,特别是责任免除条款,并可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问,投保人、被保险人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务的,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本附加合同。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务的,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但对投保人应当退还保险费。
第九条 除另有约定外,保险金的受益人为被保险人本人。
保险金的申请与给付
第十条 被保险人支出医疗费用的,由被保险人或者其监护人作为申请人,填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金:
(一)保险金给付申请书;
(二)保险单及主合同的保险单;
(三)申请人的户籍证明或者身份证明;
(四)二级以上(含二级)医院或者保险人认可的医疗机构出具的医疗费用收据、诊断证明及病历;
(五)被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
第十一条 保险人收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料后,对属于保险责任的,保险人在与申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内,履行给付保险金责任。对不属于保险责任的,保险人向申请人发出拒绝给付保险金通知书。
保险人自收到申请人的保险金给付申请书及上述有关证明和资料之日起60日内,对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的,保险人根据已有证明和资料,按可以确定的数额先予以支付,保险人最终确定给付保险金的数额后,支付相应的差额。
第十二条 被保险人或受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
第十三条 因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁。保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,可向有管辖权的人民法院起诉。
第十四条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同所产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括香港、澳门及台湾法律)。
其他事宜
第十五条 在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。
投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:
(一)保险合同解除申请书;
(二)保险单或其他保险凭证原件;
(三)保险费交付凭证;
(四)投保人身份证明。
投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保险费。
第十六条 未发生保险事故,被保险人或者受益人谎称发生了保险事故,向保险人提出给付保险金请求的,保险人有权解除合同,并不退还保险费。
投保人、被保险人或受益人故意制造保险事故的,保险人有权解除合同,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
保险事故发生后,投保人、被保险人或受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据,编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的,保险人对虚报的部分不承担给付保险金的责任。
投保人、被保险人或者受益人有前三款行为之一,致使保险人支付保险金或者支出费用的,应当退回或者赔偿。
释义
未满期净保险费:
未满期净保险费=保险费×(1-保险经过天数 / 保险期间的天数)×(1-25%),经过天数不足一天的按一天计算。