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总则
第一条 本附加保险合同依主保险合同(以下简称主合同)投保人的申请,经保险人同意而订立。本附加保险合同作为主合同的组成部分,主合同效力终止,本附加保险合同效力亦同时终止;主合同无效,本附加保险合同亦无效。本附加保险合同与主合同相抵触之处,以本附加保险合同为准,未尽之处,以主合同为准。
本附加保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本附加保险合同的约定,均应采用书面形式。
第二条 凡65周岁(详见释义)以下(不含65周岁)、身体健康能正常工作或正常劳动的在职员工,可作为被保险人参加本保险。
第三条 投保人应为对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体。团体投保时,投保人65周岁以下(不含65周岁)符合投保条件的在职人员必须100% 投保,且投保人数不低于8人。交纳续期保费时,投保人65周岁以下(不含65周岁)符合续保条件的在职人员必须80% 以上续保,且续保人数不低于5人。
第四条 除另有约定外,本保险合同保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条 在本附加保险合同保险期间内,被保险人因意外伤害或疾病,在双方约定医院治疗所发生的合理门诊急诊费用,保险人按本附加保险合同中约定的绝对免赔额和给付比例给付门诊急诊医疗保险金。
保险人所给付门诊急诊医疗保险金以该被保险人的保险金额为限,累计给付达到其保险金额时,该被保险人的保险责任终止。
责任免除
第六条 因下列原因导致被保险人在医院接受治疗的,保险人不承担给付保险金责任:
(一)投保人的故意行为;
(二)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
(三)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
(四)被保险人怀孕(含宫外孕)、安胎、流产、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕症、人工受孕及由此导致的并发症,但意外伤害所致的流产、分娩不受此限;
(五)被保险人患精神病、精神分裂症及进行整容手术;
(六)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
(七)任何职业病、遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常;
(八)牙科疾病,但因意外所致的不受此限;
(九)被保险人在投保前罹患的、目前尚未治愈的疾病;
(十)被保险人的一般健康检查或疗养、康复、以及以捐献身体器官为目的的医疗行为;
(十一)各省市社会医疗保险管理部门规定的(含公费和劳保)不予结算的医疗费用或正在执行的自费项目、材料和药品部分的费用;
(十二)被保险人已经从社会医疗保险保障计划、其他商业医疗保险保障计划、单位报销或其他途径获得补偿或赔偿的医疗费用;
(十三)被保险人在非约定医院就诊发生的门诊急诊医疗费用;
(十四)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染 或辐射;
(十五)恐怖袭击。
第七条 被保险人在下列期间在医院接受治疗的,保险人也不承担给付保险金责任:
(一)战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间;
(二)被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间;
(三)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间;
(四)被保险人从事犯罪活动、拒捕、被司法机关拘禁或入狱期间;
(五)被保险人从事打猎、漂流、探险、特技表演、搏击、骑马、赛车、极限运动等活动或运动;
(六)被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动;
(七)被保险人患艾滋病(AIDS)或感染艾滋病毒(HIV呈阳性)期间。
保险金额和保险费
第八条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。
保险期间
第九条 本附加保险合同保险期间以保险人和投保人协商确定,以保险单载明的起讫时间为准。
保险人义务
第十条 订立本附加保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
第十一条 本附加保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十二条 保险人依据第十七条所取得的保险合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自保险合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人承担给付保险金责任。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
第十三条 保险人认为投保人、被保险人或者受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。
第十四条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定。但保险责任的核定必须依赖于特定证明、鉴定、判决、裁定或其他证据材料的,保险人应在被保险人或者受益人提供或自行取得上述证据材料起三十日内做出核定。本附加保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
第十五条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十六条 除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。保险费未按约定及时足额交付前发生的保险事故,保险人不承担赔偿责任。
第十七条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本附加保险合同。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
第十八条 投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本附加保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
第十九条 在保险期间内,投保人因其人员变动,需增加、减少被保险人时,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本附加保险合同中批注。
被保险人人数增加时,保险人在审核同意后,于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任,并按约定增收未满期净保费。
被保险人人数减少时,保险人在审核同意后,于收到申请之日的次日零时起,对减少的被保险人终止保险责任(如减少的被保险人属于已离职的,保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止),并按约定退还未满期净保费,但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的,保险人不退还未满期净保费。减少后的被保险人人数不足其在职人员80%或人数低于5人时,保险人有权解除本附加保险合同,并按约定退还未满期净保费。
第二十条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当在48小时内及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
保险金申请与给付
第二十一条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
门诊急诊医疗保险金的申请
(1)保险金给付通知书;
(2)保险单原件;
(3)保险金申请人的身份证明;
(4)被保险人的户籍证明或身份证明;
(5)由二级以上(含二级)医疗机构出具的疾病诊断证明书、检查报告及医疗费原始收据;
(6)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
(7)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
(二)被保险人申请门诊急诊医疗保险金时,应按门诊急诊日期顺序提出索赔,并于门诊急诊之日起六十日内提出。
第二十二条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
第二十三条 因履行本附加保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
第二十四条 与本附加保险合同有关的以及履行本附加保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
其他事项
第二十五条 在本附加保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本附加保险合同约定给付保险金的除外。
投保人解除本附加保险合同时,应提供下列证明文件和资料:
(1)保险合同解除申请书;
(2)保险单原件;
(3)保险费交付凭证;
(4)投保人身份证明。
(5)保险人需要的其它有关文件和资料。
投保人要求解除本附加保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本附加保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。
第二十六条 若由于本附加保险合同中责任免除的情形导致的被保险人死亡,保险人将退还未满期净保费。
释义
1、周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
2、团体:指国家机关、院校、企事业单位、行业组织、职业工会等中国境内的合法团体,但不包括因购买保险而组织的任何团体。
3、保险人:指与投保人签订本附加保险合同的太平财产保险有限公司。
4、保险事故:指本附加保险合同约定的保险责任范围内的事故。
5、医院:是指中华人民共和国境内的二级以上(含二级)医疗机构。
6、合理门诊急诊费用:是指符合病情需要的、正在执行的当地社会医疗保险规定范围以内的费用。
7、无有效驾驶证
被保险人存在下列情形之一者:
(1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;
(2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;
(3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;
(4)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;
(5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;
(6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
8、无有效行驶证
指下列情形之一:
(1)机动车被依法注销登记的;
(2)无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动证的机动交通工具
(3)未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
9、探险:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为,如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。
10、特技表演:指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。
11、搏击:指两人或两人以上徒手或使用器械进行武术、柔道、空手道、跆拳道、摔跤、拳击、泰拳等对抗性运动。
12、极限运动:指潜水、冲浪、滑雪、滑草、滑板、轮滑、蹦极、跳伞、滑翔、攀岩(包括攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等)、高山速降、定向运动、越野、野外生存、BMX等运动。
13、艾滋病:指后天性免疫力缺乏综合症。
14、艾滋病病毒:指后天性免疫力缺乏综合症病毒。
后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准,如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体,则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。
15、未满期净保费
未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×(1-5%)。经过天数不足一天的按一天计算。
16、不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
17、保险金申请人:指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。