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总则
第一条 本附加保险合同依主保险合同(以下简称主合同)投保人的申请,经保险人同意而订立。本附加保险合同作为主合同的组成部分,主合同效力终止,本附加保险合同效力亦同时终止;主合同无效,本附加保险合同亦无效。本附加保险合同与主合同相抵触之处,以本附加保险合同为准,未尽之处,以主合同为准。
本附加保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本附加保险合同的约定,均应采用书面形式。
第二条 投保人应为具备完全民事行为能力的被保险人本人或者对被保险人有保险利益的其他人。
保险责任
第三条 在本附加保险合同的保险期限内,保险人承担下列保险责任:
被保险人自本附加保险合同生效之日起90天后因疾病住院治疗(及时续保者不受90天规定的限制),保险人依下列约定给付保险金:
1、被保险人住院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用,超过人民币100元以上部分,保险人在本附加保险合同中约定的住院医疗保险金额范围内,按下表规定分级累进、比例给付“住院医疗保险金”。
级数 | 医疗费用支出 | 给付比例 |
1 | 人民币1000元及以下部分 | 55% |
2 | 人民币1000元以上至4000元部分 | 60% |
3 | 人民币4000元以上至7000元部分 | 70% |
4 | 人民币7000元以上至10000元部分 | 80% |
5 | 人民币10000元以上至30000元部分 | 90% |
6 | 人民币30000元以上部分 | 95% |
2、若该医疗费用可从其他商业医疗保险、社会医疗保险或其它途径取得部分或全部补偿,则该补偿应在上述第1项所规定的应支付的“住院医疗保险金”中扣除。
3、被保险人发生“住院医疗保险金”项下的保险事故,在保险期限届满时治疗仍未结束的,保险人继续承担本次事故的保险责任至被保险人出院之日止,但最长以90天为限(自保险期满日起算)。
4、保险人对被保险人所负的“住院医疗保险金”给付责任最高以住院医疗保险金额为限,若保险人累积给付的“住院医疗保险金”达到住院医疗保险金额时,本附加保险合同对被保险人的保险责任终止。
责任免除
第四条 因下列情形之一,造成被保险人支出医疗费用的,本公司不负给付保险金责任:
(一)、主合同中列明的“责任免除”事项;
(二)、被保险人投保前已患有的疾病及其严重并发症或后遗症、生理缺陷或残疾的治疗及康复;
(三)、被保险人首次参加本保险或者非及时续保,自本附加合同生效之日起90天内罹患疾病;
(四)、被保险人罹患任何职业病、特定传染病、地方病、性病、精神病、精神分裂症、遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常;
(五)、被保险人捐献或售卖身体器官为目的的医疗行为及其后遗症的治疗及康复;
(六)、当地社会医疗保险主管部门规定的(含公费和劳保),不予结算的医疗费用或正在执行的自费项目和药品部分的费用;
(七)、被保险人支出的挂号费、膳食费、护理费、陪住费、取暖费、交通费等费用;
(八)、被保险人矫形、整容、洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器、一般健康检查、疗养、康复治疗等行为;
(九)、被保险人在康复疗养院、私人诊所、民办门诊部、社区(或企业内部)医疗服务中心(站)、家庭病床、挂床等治疗;
(十)、未经本公司同意的转院治疗。
保险金额和保险费
第五条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。
保险期间
第六条 本附加保险合同保险期间以保险人和投保人协商确定,以保险单载明的起讫时间为准。
其他
第七条 发生保险事故后,被保险人应在本公司指定或认可的医院接受治疗,否则本公司不负给付保险金责任。
释义
〖住院〗:是指被保险人因疾病而入住本公司指定医院正式病房,并办理入出院手续,不包括门(急)诊、观察室诊疗或其它非正式病床。
〖及时续保〗:是指保险期间届满日前,经投保人与本公司协商,就本合同的条款达成协议,续签本合同的行为。
〖职业病〗:在生产环境或劳动过程中,一种或几种对健康有害的因素引起的疾病。对健康有害的因素称为职业性危害。职业病范围以国家正式颁布的种类为准。
〖特定传染病〗:特指下列法定传染病发生暴发流行疫情情况。甲类:鼠疫、霍乱及副霍乱、天花。乙类:白喉、流行性脑脊膜炎、痢疾(菌痢和阿米巴痢疾)、伤寒及副伤寒、病毒性肝炎、疟疾、班疹伤寒、回规热、黑热病、森林脑炎、恙虫病、出血热、钩端螺旋体、布鲁氏菌病。
〖地方病〗:某种疾病只在一定地区内或人群中不断发生。新病例来自本地。与特定地区的地质、地貌水土、气候等因素密切相关,并在条件相似地区蔓延流行。各地地方病种的确定以当地地方病防治机构公布为准。
〖先天性疾病〗:指被保险人一出生时就具有的疾病(病症或体征)。这些疾病是指因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对人体有害的改变而引起的,或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用,使胎儿局部体细胞发育不正常,导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。