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总则
第一条 本附加保险合同可以附加于保险人团体意外伤害保险或团体学生意外伤害保险主险下,依主保险合同(以下简称主合同)投保人的申请,经保险人同意而订立。本附加保险合同作为主合同的组成部分,主合同效力终止,本附加保险合同效力亦同时终止;主合同无效,本附加保险合同亦无效。本附加保险合同与主合同相抵触之处,以本附加保险合同为准,未尽之处,以主合同为准。
本附加保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本附加保险合同的约定,均应采用书面形式。
第二条 投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人有保险利益的其他人。
第三条 除另有约定外,本附加保险合同保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
第四条 在保险期间内,被保险人因遭受意外伤害或自本附加保险合同生效之日起90天后因疾病住院治疗,保险人依下列约定给付保险金:
(一)、被保险人住院诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用,超过人民币100元以上部分,保险人在本附加保险合同中约定的住院医疗保险金额范围内,按合同中约定的免赔额与赔付比例给付“住院医疗保险金”。
(二)、若该医疗费用可从其他商业医疗保险、社会医疗保险或其它途径取得部分或全部补偿,则该补偿应在上述第1项所规定的应支付的“住院医疗保险金”中扣除。
(三)、被保险人发生“住院医疗保险金”项下的保险事故,在保险期限届满时治疗仍未结束的,保险人继续承担本次事故的保险责任至被保险人出院之日止,但最长以90天为限(自保险期满日起算)。
(四)、保险人对被保险人所负的“住院医疗保险金”给付责任最高以住院医疗保险金额为限,若保险人累积给付的“住院医疗保险金”达到住院医疗保险金额时,本附加保险合同对被保险人的保险责任终止。
责任免除
第五条 因下列原因导致被保险人在医院接受治疗的,保险人不承担给付保险金责任:
(一)、主合同中列明的“责任免除”事项;
(二)被保险人投保前已患有的疾病及其严重并发症或后遗症、生理缺陷或残疾的治疗及康复;
(三)、被保险人首次参加本保险,自本附加保险合同生效之日起90天内罹患疾病;
(四)、被保险人罹患任何职业病、特定传染病、地方病、性病、精神病、精神分裂症、遗传性疾病、先天性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常;
(五)、被保险人捐献或售卖身体器官为目的的医疗行为及其后遗症的治疗及康复;
(六)、当地社会医疗保险主管部门规定的(含公费和劳保),不予结算的医疗费用或正在执行的自费项目和药品部分的费用;
(七)、被保险人支出的挂号费、膳食费、护理费、陪住费、取暖费、交通费等费用;
(八)、被保险人矫形、整容、洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器、一般健康检查、疗养、康复治疗等行为;
(九)、被保险人在康复疗养院、私人诊所、民办门诊部、社区(或企业内部)医疗服务中心(站)、家庭病床、挂床等治疗;
(十)、未经保险人同意的转院治疗;
(十一)、当地社会医疗保险管理部门规定的(含公费和劳保),不予结算的医疗费用或正在执行的自费项目和药品部分的费用。
保险金额和保险费
第六条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。
保险期间
第七条 本附加保险合同保险期间以保险人和投保人协商确定,以保险单载明的起讫时间为准。
保险人义务
第八条 订立本附加保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
第九条 本附加保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十条 保险人依据第十五条所取得的保险合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自保险合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人承担给付保险金责任。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
第十一条 保险人认为投保人、被保险人或者受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。
第十二条 保险人收到被保险人或者受益人的赔偿保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定。但保险责任的核定必须依赖于特定证明、鉴定、判决、裁定或其他证据材料的,保险人应在被保险人或者受益人提供或自行取得上述证据材料起三十日内做出核定。本附加保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
第十三条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十四条 除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。保险费未按约定及时足额交付前发生的保险事故,保险人不承担赔偿责任。
第十五条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本附加保险合同。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
第十六条 投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本附加保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
第十七条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当在48小时内及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
保险金申请与给付
第十八条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
住院医疗保险金保险金的申请
(1)保险金给付通知书;
(2)保险单原件;
(3)保险金申请人的身份证明;
(4)被保险人的户籍证明或身份证明;
(5)保险人指定或认可的医院出具的疾病医疗诊断书、处方、病历及医疗费原始收据;
(6)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
(7)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
第十九条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
第二十条 因履行本附加保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
第二十一条 与本附加保险合同有关的以及履行本附加保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
其他事项
第二十二条 在本附加保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本附加保险合同约定给付保险金的除外。
投保人解除本附加保险合同时,应提供下列证明文件和资料:
(1)保险合同解除申请书;
(2)保险单原件;
(3)保险费交付凭证;
(4)投保人身份证明。
(5)保险人需要的其它有关文件和资料。
投保人要求解除本附加保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本附加保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。
第二十三条 若由于本附加保险合同中责任免除的情形导致的被保险人死亡,保险人将退还未满期净保费。
释义
1、保险人:指与投保人签订本附加保险合同的太平财产保险有限公司。
2、保险事故:指本附加保险合同约定的保险责任范围内的事故。
3、住院:是指被保险人因意外伤害或疾病而入住保险人指定医院正式病房,并办理入出院手续,不包括门(急)诊、观察室诊疗或其它非正式病床。
4、职业病:在生产环境或劳动过程中,一种或几种对健康有害的因素引起的疾病。对健康有害的因素称为职业性危害。职业病范围以国家正式颁布的种类为准。
5、特定传染病:特指下列法定传染病发生暴发流行疫情情况。甲类:鼠疫、霍乱及副霍乱、天花。乙类:白喉、流行性脑脊膜炎、痢疾(菌痢和阿米巴痢疾)、伤寒及副伤寒、病毒性肝炎、疟疾、班疹伤寒、回规热、黑热病、森林脑炎、恙虫病、出血热、钩端螺旋体、布鲁氏菌病。
6、地方病:某种疾病只在一定地区内或人群中不断发生。新病例来自本地。与特定地区的地质、地貌水土、气候等因素密切相关,并在条件相似地区蔓延流行。各地地方病种的确定以当地地方病防治机构公布为准。
7、先天性疾病:指被保险人一出生时就具有的疾病(病症或体征)。这些疾病是指因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对人体有害的改变而引起的,或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用,使胎儿局部体细胞发育不正常,导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。
8、疾病:被保险人于本附加保险合同生效九十天后首次罹患的疾病或出现的症状,但不包括投保前已存在之疾病或症状。
9、未满期净保费
未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×(1-5%)。经过天数不足一天的按一天计算。
10、不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
11、保险金申请人:指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。