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总则
第一条 合同构成
本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
第二条 被保险人
应为六周岁至六十周岁、身体健康、能正常工作或正常生活的自然人。
第三条 投保人
应为对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体,其投保的人数必须占约定承保团体人员的85%以上,且投保人数不低于20人。
第四条 受益人
除另有约定外,本保险合同的疾病住院医疗保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条 保险责任
在本合同保险期间内,保险人承担下列保险责任:
一、被保险人在本合同保险期间开始日九十日后因疾病(按本合同约定续保的,不受九十日的限制)在中华人民共和国境内(不含香港、澳门、台湾地区)二级以上(含二级)医院诊疗所支出的、符合诊疗所在地社会基本医疗保险管理规定支付范围和支付比例的医疗费用,保险人每次扣除100元免赔额后,按下表约定的比例给付医疗保险金。若被保险人已经从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其它途径获得补偿,保险人仅按剩余部分进行给付。
符合社会医保支付范围和支付比例的医疗费用 | 给付比例 |
人民币1,000元以下部分 | 50% |
人民币1,000元以上(含)至5,000元部分 | 60% |
人民币5,000元以上(含)至10,000元部分 | 70% |
人民币10,000元以上(含)至30,000元部分 | 80% |
人民币30,000元以上(含)部分 | 90% |
二、本合同保险金额的给付比例也可由投保人与保险人另行约定,具体以保单所载为准。
三、保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人所负给付保险金的责任的期限,自保险期间届满的次日起,至出院之日止,最长以九十日为限。
四、保险人承担给付保险金的责任以保险金额为限,对每个被保险人一次或累计给付的保险金达到本合同的该被保险人对应保险金额时,本合同对该被保险人的保险责任终止。
五、被保险人若拥有公费医疗或社会医疗保险,则被保险人应先行办理公费医疗或社会医疗保险的相关医疗费用报销手续,并在索赔时提供公费医疗或社会医疗保险相关报销结算凭据或证明。
六、被保险人从公费医疗或社会医疗保险以及各商业保险公司获得的总医疗费用补偿总额不得超过被保险人实际所支出的符合诊疗所在地社会基本医疗保险管理规定支付范围的医疗费用金额。
责任免除
第六条 原因除外
因下列原因造成被保险人住院医疗的,保险人不承担给付保险金责任:
(一)投保人与被保险人的故意行为;
(二)被保险人遭受意外伤害;
(三)被保险人妊娠(包括妊娠病理)、流产、分娩;
(四)治疗不孕不育、性传播疾病以及计划生育;
(五)免疫系统缺陷或自身免疫性疾病;
(六)遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常。
(七)国家法定传染病以及地方病。
(八)医疗事故或药物过敏;
(九)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
(十)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;
(十一)被保险人接受外科整形、牙齿正畸、视力矫正或者任何非必要的医疗;
(十二)被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等;
(十三)一般身体检查、疗养、特别护理、按摩、推拿、针灸等物理治疗或康复性治疗以及心理或精神病治疗;
(十四)本合同生效前已患未治愈疾病或已有残疾或已经出现明显症状和体征。
(十五)自本合同生效之日起九十日内患疾病直至痊愈所支出的医疗费用(依本合同约定续保的,不受九十日的限制);
(十六)被保险人在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用;
(十七)被保险人已从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其它途径获得补偿的部分;
(十八)被保险人在家庭病房治疗或挂床住院治疗。
第七条 期间除外
被保险人在下列期间住院医疗的,保险人也不承担给付保险金责任:
(一)战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间;
(二)被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响期间;
(三)被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间;
(四)被保险人患有艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV阳性)期间。
(五)被保险人患精神病期间;
若由于本保险合同中责任免除的情形导致的被保险人死亡,本合同对该被保险人的责任终止,保险人将退还该被保险人对应的未满期净保费。
保险金额和保险费
第八条 保险金额和保险费
保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。保险金额一经确定,中途不得变更。
本合同保险费依据保险金额与相应保险费率标准计收。投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。
第九条 保险期间
本合同保险期间由保险人和投保人协商确定,以保险单载明的起讫时间为准。除另有约定外,本合同的保险期间为一年。
保险人义务
第十条 明确说明义务
订立保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
第十一条 签发保单义务
本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十二条 补充索赔证明和资料的通知
保险人认为有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。
第十三条 及时核定、赔付义务
保险人收到被保险人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
第十四条 先行赔付义务
保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
投保人、被保险人或受益人义务
第十五条 交费义务
除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。投保人若未按约定支付保险费,则保险费交付前发生的保险事故,保险人不承担保险金给付责任。
第十六条 如实告知义务
订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
第十七条 被保险人变动通知义务
在保险期间内,投保人因其人员变动,需增加、减少被保险人时,应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后在本保险合同中批注。
被保险人人数增加时,保险人在审核同意后,于收到申请之日的九十日后开始承担保险责任,并按约定增收未满期净保费。
被保险人人数减少时,保险人在审核同意后,于收到申请之日的次日零时起,对减少的被保险人终止保险责任(如减少的被保险人属于已离职的,保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止),并按约定退还未满期净保费,但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的,保险人不退还未满期净保费。减少后的被保险人人数不足其在职人员85%或人数低于20人时,保险人有权解除本保险合同,并按约定退还未满期净保费。
第十八条 住址或联系方式变更通知义务
投保人住所或联系方式变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或联系方式发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
第十九条 保险事故通知义务
投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
保险金申请与给付
第二十条 保险金申请
保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(1)保险索赔申请书;
(2)保险单原件;
(3)受益人的户籍证明或身份证明;与被保险人的关系证明;
(4)二级以上(含二级)医院出具的医疗费用结算凭证、诊断证明及病历;
(5)被保险人的户籍证明或身份证明;
(6)当地社会基本医疗保险、公费医疗或其它途径已经补偿的医疗费用结算凭证;
(7)投保人、被保险人或者受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
(8)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
第二十一条 诉讼时效期间
保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
第二十二条 争议处理
因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
第二十三条 法律适用
与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
其他事项
第二十四条 合同解除
在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。
投保人解除本保险合同时,应提供下列证明文件和资料:
(1)保险合同解除申请书;
(2)保险单原件;
(3)保险费交付凭证;
(4)投保人身份证明;
投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起三十日内退还保险单的未满期净保费。
第二十五条 医院治疗
被保险人遭受本合同认定的保险事故后,应在二级以上(含二级)医院治疗,或在就近医院抢救至病情稳定后转入二级以上(含二级)医院治疗。否则保险人不负给付保险金责任。
释义
1、周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
2、续保:是指投保人在保险期间届满前的十日内,以相同的被保险人提出继续投保一年的书面申请,经保险人审核同意,并由投保人于保险期间届满前交付保险人规定的保险费后,本合同于保险期间届满的次日起延续有效一年。
3、保险人:指与投保人签订本保险合同的民安保险(中国)有限公司。
4、医院:指二级以上(含二级)医院。但不包括主要为门诊、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构。同时该医院必须具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备,并且提供24小时有合格医师及护士的医疗和护理等服务。
5、住院:指经过医生从医学角度审慎客观判断被保险人病情,认为被保险人病情严重到一定程度,已不可能继续正常工作或学习,需要全天24小时停留在医院进行长期的临床治疗和护理。住院应办理完整的入院手续,且被保险人实际停留在医院进行治疗,因此不包括急诊留观、挂床住院和家庭病床。
6、医生:指符合《中华人民共和国执业医师法》中的相关规定标准的在院医生(被保险人本人、配偶以及双方直系血亲除外)。
7、故意:指明知自己的行为或状况会引致某种不良后果并且希望或放任这种结果发生。
8、意外伤害:指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
9、妊娠病理:指妊娠期间出现一些异常病理性变化的异常妊娠,包括妊娠合并症、妊娠并发症、胎儿异常。常见的妊娠病理有异位妊娠、死胎、妊娠期高血压病、妊娠合并糖尿病、妊娠合并心脏病等。
10、性传播疾病:指通过性接触可以传染的一组传染病,根据中华人民共和国《性病防治管理办法》规定,我国重点防治的八种性传播疾病为梅毒、 淋病、艾滋病、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣和生殖器疱疹。
11、免疫系统缺陷:指由先天性免疫系统发育不良或后天损伤因素而引起免疫细胞的发生、分化增殖、调节和代谢异常,并导致机体免疫功能降低或缺陷,临床上表现为易发生反复感染的一组综合征。
12、自身免疫性疾病:指由于机体对自身组织产生免疫反应,破坏了自身的正常组织、器官,而造成的疾病叫做自身免疫性疾病。临床上以检出对自身物质的抗体(自身抗体)为该类疾病的重要诊断指标。常见的自身免疫病有桥本氏甲状腺炎、风湿性心脏病、类风湿性关节炎、过敏性紫癜、系统性红斑狼疮等。
13、遗传性疾病:指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
14、先天性畸形、变形或染色体异常:指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
15、国家法定传染病:指《中华人民共和国传染病防治法》中列明的甲类传染病和乙类传染病。甲类传染病是指:鼠疫、霍乱。乙类传染病是指:传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。
16、地方病:是指一定地区内发生的生物地球化学性疾病、自然疫源性疾病和不利于人们健康的生活生产方式密切相关疾病的总称。参照2004年实施的《全国重点地方病防治规划(2004-2010年)》,常见的地方病为碘缺乏病、地方性氟中毒、地方性砷中毒、大骨节病、克山病等。
17、医疗事故:指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故。
18、药物:指用于医疗或保健目的,能影响机体生理、生化或病理过程的生物制品或化学物质。
19、精神病:是指精神活动异常达到一定严重程度,经精神病专科医师确诊,最终符合现行诊断标准中的某类精神障碍诊断的疾病。
20、明显症状与体征:疾病过程中机体内的一系列机能、代谢和形态结构的异常变化所引起的病人主观上的异常感觉称为症状,如疼痛,不适,畏寒等。异常变化引起的现象如能用体格检查的方法检出,就称为体征,例如心脏杂音,肺部罗音,血压升高,反射异常等。明显症状与体征一般成为个体求诊行为的直接原因或动机,并成为医生诊断疾病的依据之一。
21、从当地社会基本医疗保险、公费医疗或其它途径获得补偿:指从当地社会基本医疗保险管理机构、公费医疗管理机构、保险公司(含本保险人)、工作单位或对其承担民事责任的第三人等获得的补偿、赔偿或给付。
22、战争:指不管宣战与否,主权国家为达到其经济,疆域的扩张,民族主义,种族,宗教或其他目的而进行的任何战争或军事行动。
23、醉酒:是指大量饮酒后神经系统受酒精影响出现意识和行为方面的异常或血液中酒精含量大于或者等于80mg/100mL的状态。
24、毒品:指鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品
25、管制药物:指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品,包括麻醉药品,精神药品,毒性药品及放射性药品。
26、艾滋病(AIDS):指获得性免疫缺陷综合症的简称。
27、艾滋病病毒(HIV):指获得性免疫缺陷病毒的简称。
28、获得性免疫缺陷综合症(AIDS):其定义按世界卫生组织制定的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现上述病毒或其抗体,则认定被保险人己被艾滋病毒感染或患艾滋病。
29、未满期净保费
未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×(1-15%)。经过天数不足一天的按一天计算。
30、保险金申请人:指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
31、不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
32、抢救:指病人情况危急必须采取紧急医疗措施以避免出现死亡、残疾等其他不可逆转的严重状况出现。记载医生抢救过程的抢救记录为病历或病案资料中的重要组成部分。