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一 、人身意外伤害保险附加住院医疗保险条款
第一条 保险合同附加
本附加保险合同是人身意外伤害保险类保险合同(以下简称“主险合同”)的附加合同。
第二条 保险责任
在保险期间内,被保险人因遭受主险合同所述意外伤害事故,在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)二级以上(含二级)医院或者本保险人指定或认可的医疗机构进行住院治疗,本保险人按下列约定给付保险金:
(一)对被保险人所支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用,保险人每次扣除人民币100元免赔额后,在保险金额范围内,按80%比例给付医疗保险金。
(二) 保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人所负保险责任期限可按下列情况延长:自保险期间届满次日起计算至出院之日止,最长以180日为限。
(三) 保险人所负给付保险金的责任以保险金额为限,对被保险人一次或者累计给付保险金达到其保险金额时,本附加保险合同责任终止。
第三条 责任免除
因下列情形之一,造成被保险人支出医疗费用的,本保险人不承担给付保险金责任:
(一) 主险合同责任免除条款所列情形;
(二) 被保险人健康护理等非治疗性行为;
(三) 被保险人在家自设病床治疗;
(四) 被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器;
(五) 被保险人投保前已有残疾、烧伤或疾病的治疗和康复;
(六) 被保险人门诊医疗费用;
(七) 被保险人未经保险人同意的转院治疗。
第四条 保险金额
保险金额由投保人、本保险人双方约定,并在保险单中载明。保险金额一经确定,中途不得变更。
第五条 保险金的申请与给付
被保险人向保险人申请给付保险金时,应提交作为申请依据的证明和材料。索赔申请人未及时提供有关单证,导致本保险人无法核实单证的真实性及其记载的内容的,本保险人对无法核实部分不负给付保险金责任。
被保险人填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向本保险人申请给付保险金:
1、索赔申请书;
2、保险单或其他保险凭证(原件);
3、被保险人户籍证明或者身份证明;
4、二级以上(含二级)医院或者保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断书、病历及医疗费用原始凭证;
5、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
6、若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
第六条 受益人
保险金的受益人为被保险人本人。
第七条 适用主合同条款
本附加合同未约定事项,以主合同为准;主合同与本附加合同相抵触的,以本附加合同为准。主合同效力终止,本附加合同效力亦同时终止;主合同无效,本附加合同亦无效。
二、人身意外伤害保险附加生活津贴收入保障保险条款
第一条 保险合同附加
本附加保险合同是人身意外伤害保险类保险合同(以下简称“主险合同”)的附加合同。
第二条 保险责任
保险人按下列约定对被保险人承担给付住院生活津贴、骨折生活津贴责任:
(一) 被保险人在保险期间内因遭受主险合同保险责任范围内的意外伤害而在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)二级以上(含二级)医院或者保险人指定或认可的医疗机构住院治疗,保险人按被保险人自意外伤害发生之日起180日内的实际每次住院日数乘以每日意外伤害生活津贴标准给付住院津贴。
保险人对于被保险人每次住院治疗给付的住院生活津贴日数以六十日为限。被保险人因同一意外伤害多次住院,前次出院与后次入院日期间隔未超过九十日(含九十日),视为一次住院治疗。
(二) 被保险人在保险期间内因遭受主险合同保险责任范围内的意外伤害而造成骨折但未住院治疗的,经投保人和保险人约定,并交付相应保险费,保险人按《意外伤害事故骨折类别及医疗生活津贴给付日数对应表》所列骨折类别及骨折程度所对应的日数乘以每日意外伤害生活津贴标准给付骨折生活津贴。
如果被保险人同时遭受《意外伤害事故骨折类别及医疗生活津贴给付日数对应表》所列两项以上(含两项)骨折时,保险人只给付金额较高一项的骨折津贴。
(三) 被保险人因遭受主险合同保险责任范围内的意外伤害,导致骨折或包括骨折在内的两种以上的人身伤害,并住院治疗的,给付日数按本条第(一)项及《意外伤害事故骨折类别及医疗生活津贴给付日数对应表》的规定进行比较,以多者为计算标准。
(四)被保险人一次或多次领取的骨折及住院津贴日数总和以180日为限。
第三条 责任免除
因下列情形造成被保险人住院治疗或骨折的,保险人不承担给付住院生活津贴和骨折生活津贴的责任:
(一)主险合同责任免除条款所列情形;
(二)健康护理等非治疗性行为;
(三)被保险人在意外伤害发生前已有疾病、残疾及骨折。
第四条 每日意外伤害生活津贴标准
每日意外伤害生活津贴标准由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明,该金额一经确定,中途不得变更。
第五条 保险金的申请与给付
被保险人请求给付保险金时,应填写保险金给付通知书,并提供下列证明文件和资料:
(一)索赔申请书;
(二)保险单或其他保险凭证及主险合同的保险单或其他保险凭证(原件);;
(三)被保险人的户籍证明或者身份证明;
(四)二级以上(含二级)医院或者保险人认可的医疗机构出具的入院、出院证明、诊断证明(含相关的诊断依据,骨折必须提供X线片)及病历;
(五)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料;
(六)若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
若被保险人委托他人请求给付保险金的,受托人除提供上述证明和资料外,还应提供授权委托书、受托人身份证明等相关证明文件。
第六条 受益人
保险金的受益人为被保险人本人。
第七条 适用主合同条款
本附加合同未约定事项,以主合同为准;主合同与本附加合同相抵触的,以本附加合同为准。主合同效力终止,本附加合同效力亦同时终止;主合同无效,本附加合同亦无效。
附表 意外伤害事故骨折类别及医疗生活津贴给付日数对应表
序号 | 骨折类别 | 骨骼完全折断 | 骨骼不完全折断 | 骨骼龟裂 |
给付日数 | 给付日数 | 给付日数 | ||
1 | 鼻骨、眶骨 | 14日 | 7日 | 4日 |
2 | 掌骨、指骨 | 14日 | 7日 | 4日 |
3 | 跖骨、趾骨 | 14日 | 7日 | 4日 |
4 | 下颌骨(齿槽医疗除外) | 20日 | 10日 | 5日 |
5 | 肋骨 | 20日 | 10日 | 5日 |
6 | 锁骨 | 28日 | 14日 | 7日 |
7 | 桡骨 | 28日 | 14日 | 7日 |
8 | 髌骨 | 28日 | 14日 | 7日 |
9 | 肩胛骨 | 28日 | 17日 | 9日 |
10 | 椎骨(包括胸椎、腰椎及尾骨) | 40日 | 20日 | 10日 |
11 | 骨盆(包括髂骨、耻骨、坐骨) | 40日 | 20日 | 10日 |
12 | 颅骨 | 50日 | 25日 | 13日 |
13 | 肱骨 | 40日 | 20日 | 10日 |
14 | 桡骨及尺骨 | 40日 | 20日 | 10日 |
15 | 腕骨(一手或双手) | 40日 | 20日 | 10日 |
16 | 胫骨或腓骨 | 40日 | 20日 | 10日 |
17 | 踝骨(一足或双足) | 40日 | 20日 | 10日 |
18 | 股骨干 | 50日 | 25日 | 13日 |
19 | 胫骨及腓骨 | 50日 | 25日 | 13日 |
20 | 股骨颈 | 60日 | 30日 | 15日 |
三、人身意外伤害保险附加烧烫伤保险条款
第一条 保险合同附加
本附加保险合同(以下简称“本附加合同”)可附加于各种人身意外伤害保险合同,以下简称“主合同”)。
第二条 保险责任
在本附加合同保险期间内,本公司承担下列保险责任:
被保险人因遭受意外伤害事故,造成本附加保险合同所附《意外伤害事故烧烫伤保险金给付比例表》(简称《给付表一》)所列烧烫伤程度之一者,保险人按该表所对应的烧烫伤程度及下列约定给付意外伤害烧伤保险金。
一、被保险人因同一意外伤害事故导致烧烫伤的,无论是否发生在身体同一部位,保险人仅按给付金额较高的一项给付保险金。
二、被保险人因不同意外伤害事故烫烧伤且发生在身体的同一部位时,保险人给付其中较高一项的烧烫伤保险金,即:后次烧烫伤保险金的金额较高的,应扣除前次已给付的保险金;前次烧烫伤保险金的金额较高的,保险人不再给付后次的烧伤保险金。
三、被保险人因不同意外伤害事故烧烫伤且发生在身体的不同部位时,保险人给付各项保险金之和以保险金额为限。
四、本附件合同的赔偿金额在保险期间内与主合同累计计算,且不得超过主合同的保险金额。
第三条 责任免除
一、因下列原因造成被保险人烧烫伤的,保险人不承担给付保险金责任:
(一)投保人的故意行为;
(二)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
(三)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀,被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;
(四)被保险人妊娠、流产、分娩、药物过敏、食物中毒;
(五)被保险人接受整容手术及其它内、外科手术导致的医疗事故;
(六)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
(七)被保险人因遭受意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡者;
(八)原子能或核能装置所造成的爆炸、污染或辐射。
二、 被保险人在下列期间遭受伤害以致烧烫伤的,保险人也不承担给付保险金责任:
(一)战争、军事行动、暴动、恐怖活动或其他类似的武装叛乱期间;
(二)被保险人因从事非法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间;
(三)被保险人因酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间;
(四)被保险人酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间;
(五)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间;
(六)被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险的活动期间。
第四条 受益人
除本附加合同另有约定外,本附加保险合同烧烫伤保险金的受益人为被保险人本人。
第五条 保险金申请
被保险人意外烧烫伤的,索赔申请人应填写保险金给付通知书,并提供下列证明文件和资料给保险人:
一、保险金给付通知书;
二、保险单原件;
三、受益人身份证明;
四、二级以上(含二级)或保险人指定或认可的医疗机构或司法鉴定机关出具的烧烫伤鉴定诊断书;
五、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关证明和资料;
六、若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关文件。
第六条 适用主合同条款
本附加合同未约定事项,以主险合同为准;主合同与本附加合同相抵触的,以本附加合同为准。主合同效力终止,本附加合同效力亦同时终止;主险合同无效,本附加合同亦无效。
第七条 释义
烧烫伤:指被保险人在保险期间内因意外事故导致的机体软组织的烧烫伤,烧烫伤程度达到Ⅲ度,Ⅲ度烧烫伤的标准为皮肤(表皮、皮下组织)全层的损伤,涉及肌肉、骨骼,软组织坏死、结痂、最后脱落。烧烫伤的程度及烧烫伤面积的计算均以保险人认可的鉴定机构的鉴定结果为准。
附表:III度烧烫伤保险金给付比例表
身体部位 | 项 目 | 烧烫伤等级(III度烧烫伤面积占全身皮肤面积百分比) | 给付比例 |
头颈、手部 | 一 | 不少于8% | 100% |
二 | 不少于5%但少于8% | 75% | |
三 | 不少于2%但少于5% | 50% | |
身体(不含头颈、手部) | 四 | 不少于20% | 100% |
五 | 不少于15%但少于20% | 75% | |
六 | 不少于10%但少于15% | 50% |
注:III度烧烫伤指伤及皮肤全层或皮下组织,甚至更深。
四、人身意外伤害保险附加医疗保险条款
第一条 保险合同附加
本附加保险合同(以下简称“本附加合同”)可附加于各种人身意外伤害保险合同(个人类,以下简称“主合同”)。
第二条 保险责任
在本附加合同保险期间内,本公司承担下列保险责任:
被保险人因遭受意外伤害事故并在保险人指定或认可的医院进行治疗,本公司就其事故发生之日起一百八十日内(含第一百八十日)实际支出的合理医疗费用超过人民币100元部分按80%给付意外伤害医疗保险金,
本附加险保险责任须符合如下规定:
一、其中住院床位费每日给付金额不得超过人民币20元;检查费每次给付金额不得超过人民币300元,累计给付金额不得超过人民币1000元。
二、被保险人不论一次或多次发生意外伤害事故,本公司均按上述规定分别给付意外伤害医疗保险金,但累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限,累计给付金额达到其保险金额时,对该被保险人保险责任终止。
三、被保险人如果已从其它途径就保险责任范围内的损失获得赔偿,则本公司只承担合理医疗费用剩余部分的保险责任。
四、被保险人在中国境外(包括中国台湾、香港、澳门)因意外伤害事故住院治疗, 本项保险责任中的医疗费用按照中国境内被保险人住所地相同治疗的平均水平折算。
第三条 责任免除
因下列情形之一,造成被保险人医疗费用支出的,本公司不负给付保险金责任:
(一) 投保人的故意行为;
(二) 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取刑事强制措施;
(三) 被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
(四) 因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击、被谋杀或因受酒精、毒品及管制药物的影响导致的意外;
(五) 被保险人殴斗、醉酒,服用、吸食或注射毒品;
(六) 被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具;
(七) 被保险人流产、分娩、妊娠;
(八) 被保险人因整容或其它内、外科手术导致医疗事故;
(九) 被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
(十) 被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动;
(十一) 被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病期间;
(十二) 战争、军事行动、暴乱或武装冲突;
(十三) 核爆炸、核辐射或核污染;
(十四) 被保险人因疾病住院治疗;
(十五) 被保险人的营养费、康复费、整容费、护理费、交通费、伙食费、误工费、丧葬费;
(十六) 被保险人洗牙、活齿、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器;
(十七) 被保险人住所地社会医疗保险或其它公费医疗管理部门规定的自费项目和药品。
发生上述第(一)至第(十二)项情形,被保险人身故的,本公司对该被保险人保险责任终止,对投保人按日计算退还该被保险人的未满期净保费(经过日数不足一日的按一日计算)。
第四条 受益人
除本附加合同另有约定外,“意外伤害医疗保险金”的受益人为被保险人本人。
第五条 保险金申请
由被保险人作为申请人填写索赔申请书,并凭下列证明、资料向本公司申请给付保险金:
一、投保人身份证明及保险单或其它保险凭证;
二、被保险人的户籍证明或身份证明;
三、本公司指定或认可的医院出具的医疗证明和医疗费用原始凭证;
四、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损害程度等有关的其它证明和资料。
五、若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关文件
第六条 适用主合同条款
本附加合同未约定事项,以主险合同为准;主合同与本附加合同相抵触的,以本附加合同为准。主合同效力终止,本附加合同效力亦同时终止;主合同无效,本附加合同亦无效。