补充工伤团体意外伤害保险条款

渤海财产保险股份有限公司

补充工伤团体意外伤害保险条款

总则

第一条  合同构成

本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 被保险人

应为16周岁至60周岁、身体健康、能正常工作并已参加当地工伤保险的员工，均可作为被保险人。

第三条  投保人

应为对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体，其投保的人数必须占约定承保团体人员的75%以上，且投保人数不低于5人。

第四条  受益人

除另有约定外，本附加合同的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条  在保险期间内，被保险人因工伤导致残疾的，保险人依照下列约定给付保险金：

根据国家《职工工伤与职业病致残程度鉴定》(GB/Tl6180-1996)的规定，经劳动保障行政部门认可的鉴定机构鉴定伤残程度为五至十级的，保险人按约定月工资与本合同约定的伤残等级给付倍数的乘积给付一次性工伤补助金。

在保险期间内，保险人一次或累计向被保险人给付保险金的数额达到被保险人约定月工资与五级伤残约定的给付倍数乘积后，本合同对该被保险人的保险责任终止。

一次性工伤补助金伤残等级给付倍数由保险人参照政府工伤保险政策的有关规定确定，并在保险单上载明。

责任免除

第六条  原因除外

因下列情形或原因之一，造成被保险人残疾的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）投保人的故意行为；

（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（三）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（四）被保险人妊娠、流产、分娩、疾病、药物过敏；

（五）被保险人接受整容手术及其他内、外科手术；

（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（七）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染 或辐射；

（八）恐怖袭击；

（九）任何由于接触、使用石棉、石棉制品或含有石棉成份的物质导致的职业病；

（十）被保险人在投保前已患有的既往疾病。

第七条 期间除外

被保险人在下列期间遭受伤害导致残疾的，保险人也不承担给付保险金责任：

（一）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；

（二）被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间；

（三）被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间；

（四）被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑期间；

（五）被保险人患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）期间；

（六）被保险人从事武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等职业性、竞技性高风险运动期间。

保险金额和保险费

第八条  保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。投保人未按约定交纳保险费发生保险事故的，保险人按实际保险金额承担保险金给付责任。

保险期间

第九条  本合同保险期间以保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为准。

保险人义务

第十条  明确说明义务

订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款。保险人应向投保人说明保险合同的内容，特别是责任免除条款，应以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。

第十一条  签发保单义务

本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十二条  保险合同解除权行使期限

保险人依据第十七条所取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金责任。

第十三条  补充索赔证明和资料的通知

保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第十四条  及时核定、赔付义务

保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十五条  先行赔付义务

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。 

投保人、被保险人义务

第十六条  交费义务

除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。

第十七条  如实告知义务

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

第十八条  职业或者工种变更通知义务

被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应于十个工作日内书面通知保险人。依照保险人职业分类，若该变更致使被保险人危险程度降低时，保险人自接到书面通知之日起十个工作日内按其差额退还未到期的保险费；若该变更致使被保险人危险程度增加时，保险人于接到书面通知后，自该变更发生之日起按其差额增收未到期的保险费。但被保险人变更后的职业或工种属于保险人职业分类中拒保范围的，保险人对被保险人所负的保险责任自该变更发生之日起终止，并按短期费率表退还未到期的保险费。

被保险人变更职业或工种，依照保险人职业分类其危险程度增加而未依前项约定通知的，发生保险事故时，保险人按其原收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。但被保险人所变更的职业或工种在保险人拒保范围内的，保险人不负给付保险金责任。

第十九条  住址或通讯地址变更通知义务

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第二十条  被保险人变动通知义务

在保险期间内，投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。

被保险人人数增加时，保险人在审核同意、并按约定增收未满期净保费后，于批单生效日零时起开始承担保险责任，

被保险人人数减少时，保险人在审核同意后，本合同对该被保险人的保险责任自书面通知到达之日或投保人要求的退保日期（以后发生者为准）二十四时起终止，并按约定退还未满期净保费，但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的，保险人不退还未满期净保费。减少后的被保险人人数不足其在职人员75%或人数低于5人时，保险人有权解除本保险合同，并按约定退还未满期净保费。

第二十一条 保险事故通知义务

投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金申请与给付

第二十二条  保险金申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

1、保险金给付申请书；

2、保险单原件及投保单位证明；

3、保险金申请人及被保险人身份证明；

4、劳动保障行政部门的工伤证明；

5、由劳动保障行政部门认可的鉴定机构出具的工伤五至十级残疾程度鉴定书；

6、被保险人就诊医院出具的门诊病历、诊断证明、住院病历、出院小结复印件；

7、有关部门出具的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度有关的意外事故证明和资料；

8、保险金申请人所需提供的其他与本项申请相关的材料；

9、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

第二十三条  诉讼时效期间

保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十四条  争议处理

合同争议解决方式由当事人在合同中约定，并从下列两种方式中选择一种：

1、因履行本合同发生的争议，可以由当事人协商解决，协商不成的，提交×××仲裁委员会仲裁；

2、因履行本合同发生的争议，可以由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。

第二十五条  法律适用

与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

其他事项

第二十六条  合同解除

在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：

（1）解除合同申请书；

（2）保险单原件；

（3）最后一次保险费交付凭证；

（4）被保险人户籍证明与身份证明；

（5）保险人需要的其它有关文件和资料。

投保人要求解除本保险合同，自保险人接到解除合同申请书之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。

释义

1、周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

2、保险人：指与投保人签订本保险合同的渤海财产保险股份有限公司。

3、工伤：工伤认定的依据是国务院第375号令《工伤保险条例》（2003年4月16日通过）第十四条，不包括《工伤保险条例》（2003年4月16日通过）第十五条。被保险人因下列情形之一的，应当认定为工伤：

（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

（4）患职业病的；

（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

（6）在上下班途中，受到机动车事故伤害的；

（7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

4、职业病：指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。职业病的分类和目录由国务院卫生行政部门会同国务院劳动保障行政部门规定、调整并公布。

5、劳动保障行政部门：指当地负责工伤保险的行政主管部门。

6、约定月工资：若当地工伤保险实施办法中赔付基数为社会平均工资的，约定月工资为社会平均工资；若当地工伤保险实施办法中赔付基数为本人月工资的，约定月工资为本人月工资。

7、无有效驾驶证

被保险人存在下列情形之一者：

（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

（4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；

（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

8、无有效行驶证

 指下列情形之一：

（1）机动车被依法注销登记的；

（2）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动交通工具；

（3）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

9、艾滋病：指获得性免疫缺陷综合症（AIDS）。

10、艾滋病病毒：指人类免疫缺陷病毒（HIV）。在血清学检验中HIV抗体如呈阳性，则可认定为感染艾滋病病毒或者患艾滋病。获得性免疫缺陷综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准。

11、既往疾病：指在保单生效之前患的被保险人知道或应该知道的有关疾病或症状。通常有以下情况：

(1）保单生效前，医生已有明确诊断，长期治疗未间断；

(2)保单生效前，医生已有明确诊断，治疗后症状未完全消失，有间断用药情况；

(3)保单生效前发生，未经医生诊断和治疗，但症状明显且持续存在，以普通人医学常识应当知晓的。

12、实际保险金额

实际保险金额 = 已交保险费 / 应交保险费 * 合同载明保险金额

13、不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

14、未满期净保费：

未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×（1-20%）。经过天数不足一天的按一天计算。

15、保险金申请人：指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

给付表一：渤海财产保险股份有限公司

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