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总则
第一条 本保险合同由保险条款、保险单、投保单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
第二条 在医院办理了入院手续住院等待分娩的孕妇,可作为本保险合同的被保险人。被保险人的胎儿(须分娩后为活体)为连带被保险人。
被保险人本人或者对被保险人具有保险利益的其他人可作为本保险合同的投保人。
第三条 本保险合同的受益人包括:
(一) 身故保险金受益人
订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,应确定受益顺序和受益份额;未确定收益份额的,各身故保险金收益人按照相等份额享有受益权。
被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:
(1) 没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的:
(2) 受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;
(3) 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。
被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。
投保人指定或变更身故保险金受益人的,应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力的人或限制民事行为能力的人的,应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。
(二) 残疾保险金受益人
除另有约定外,本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
第四条 在保险期间内,被保险人因分娩或者遭受意外伤害导致死亡或残疾的,保险人依下列约定给付保险金,且给付各项保险金之和不超过保险金额。
(一)身故保险责任
1、被保险人自分娩之日起7日内因分娩死亡的,保险人按保险单上所载被保险人保险金额给付死亡保险金,对被保险人的保险责任终止。
2、在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自该意外伤害事故发生之日起180日内因该事故为直接原因导致死亡的,保险人按保险单上所载被保险人保险金额给付死亡保险金,对被保险人的保险责任终止。
3、在保险期间内,连带被保险人自被保险人分娩之日起7日内因被保险人分娩而导致死亡的,保险人按保险单所载连带被保险人保险金额给付死亡保险金,对该连带被保险人的保险责任终止。
被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生之日起下落不明,后经人民法院宣告死亡的,保险人按保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人已给付的身故保险金。
被保险人身故前保险人已给付第(二)条约定的残疾保险金的,身故保险金应扣除已给付的保险金。
(二)残疾保险责任
被保险人因遭受意外伤害,并自意外伤害事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《意外伤害残疾程度与保险金给付比例表》(简称《给付表》)所列残疾程度之一者,保险人按该表所列给付比例乘以保险单所载被保险人保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付残疾保险金。
1、被保险人因同一意外伤害事故导致《给付表》一项以上残疾时,保险人给付各项残疾保险金之和,但给付金额总数以被保险人保险金额为限。不同残疾项目属于同一肢时,仅给付其中比例较高一项的残疾保险金。
2、被保险人如在本次意外伤害事故之前已有残疾,保险人按合并后的残疾程度在《给付表》中所对应的给付比例给付残疾保险金,但应扣除原有残疾程度在《给付表》所对应得残疾保险金。(投保前已患或因责任免除事项所致《给付表》所列的残疾视为已给付残疾保险金)。
责任免除
第五条 因下列原因造成被保险人死亡、残疾或者连带被保险人死亡的,保险人不负给付保险金责任:
一、投保人的故意行为;
二、投保人、被保险人对连带被保险人的故意杀害、伤害;
三、被保险人故意犯罪或者拒捕;
四、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品;
五、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外;
六、被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
七、战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱;
八、任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射。
保险期间
第六条 保险期间自被保险人办理入院手续之时起至被保险人产后第1日的24时止。
保险金额及投保份数
第七条 每份保险金额为人民币4,000元,其中被保险人保险金额为人民币3,600元, 连带被保险人保险金额为人民币400元(如连带被保险人超过1人,每一连带被保险人保险金额按人民币400元平均分摊)。
投保份数以25份为限。
第八条 保险费由投保人在订立保险合同时一次交清。投保人付清全部保险费之前,保险人不承担保险责任。
保险人义务
第九条 订立保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单当附格式条款,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。
第十条 本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十一条 保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和材料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。
第十二条 保险人收到保险金申请人的保险金给付通知书后,应当及时作出是否属于保险责任的核定。情形复杂的,在收到保险金申请人的保险金给付通知书后三十日内作出核定;三十日内未能核定保险责任,保险人与保险金申请人应根据实际情形商定合理的期间,保险人在商定的合理期间内作出核定。
保险人应当将核定结果通知保险金申请人。对确定属于保险责任的,在与保险金申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内,履行给付保险金义务;对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
第十三条 保险人自收到保险金申请人的保险金给付申请书及有关证明和材料之日起六十日内,对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明文件和材料可以确定的数额先予以支付,保险人最终确定给付保险金的数额后,给付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十四条 订立本合同时, 保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但退还保险费。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金的责任。
第十五条 除另有约定外,投保人应当在保险合同订立时交清全部保险费。投保人为按约定付清全部保险费的,发生保险事故,保险人不承担赔付责任。
第十六条 投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未能通知的,保险人按本合同注明的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
第十七条 投保人、被投保人或者保险金申请人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上诉约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
保险金的申请与给付
第十八条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金责任。
(一) 被保险人或者连带被保险人死亡的,由死亡保险金受益人作为保险金申请人,填写保险金给付通知书,并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金:
1、保险单原件;
2、受益人户籍证明或者身份证明;
3、公安部门、二级以上(含二级)或者由保险人认可的医疗机构出具的被保险人或者连带被保险人死亡证明书;
4、公安部门出具的被保险人户籍注销证明;
5、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;
6、若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
(二) 被保险人残疾的,由被保险人作为保险金申请人,填写保险金给付通知书,并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金:
1、保险单原件;
2、被保险人的户籍证明或者身份证明;
3、二级以上(含二级)或保险人指定或认可的医疗机构或者司法机关出具的被保险人的残疾鉴定诊断书;
4、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料;
5、若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
第十九条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
投保人解除合同的处理
第二十条 投保人于本合同成立后,可以书面通知要求解除保险合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的不得申请解除本合同。
投保人要求解除本合同时,应提供下列证明和材料:
(一)保险单正本原件;
(二)保险费收据;
(三)解除合同通知书。
投保人要求解除本合同的,自保险人接到解除合同申请书之日起,保险责任终止,并于接到上述证明和资料之日起三十日内退还未满期净保费。
争议处理
第二十一条 因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
第二十二条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括香港、澳门及台湾地区法律)
释义
本保险合同具有特定含义的名词,其定义如下:
保险人:指与投保人签订本保险合同的安邦财产保险股份有限公司。
意外伤害:外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
不可抗力:是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
肢:指人体的四肢,即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。
未满期净保费:保险费×[1-(保单已生效天数/365)]×(1-25%)。生效天数不足一天的按一天计算。
意外伤害残疾程度与保险金给付比例表
等级 | 项目 | 残 疾 程 度 | 给付比例 |
第 一 级 | 一 二 三 四 五 六 七 八
| 双目永久完全失明的(注1) 两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的 一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的 一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的 一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的 四肢关节机能永久完全丧失的(注2) 咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的(注3) 中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍,终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助的(注4) |
100% |
第 二 级 | 九
十 | 两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的(注5) 十手指缺失的(注6) |
75% |
第 三 级 | 十一 十二 十三 十四 十五 | 一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的 一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的 双耳听觉机能永久完全丧失的(注7) 十手指机能永久完全丧失的(注8) 十足趾缺失的(注9) | 50% |
第 四 级 | 十六 十七 十八 十九 二十 二十一 二十二 | 一目永久完全失明的 一上肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的 一下肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的 一手含拇指及食指,有四手指以上缺失的 一下肢永久缩短5公分以上的 语言机能永久完全丧失的(注10) 十足趾机能永久完全丧失的 | 30% |
第 五 级
| 二十三 二十四 二十五 二十六 二十七 二十八 二十九 | 一上肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的 一下肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的 两手拇指缺失的 一足五趾缺失的 两眼眼睑显著缺失的(注11) 一耳听觉机能永久完全丧失的 鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的(注12) | 20% |
第 六 级 | 三十 三十一 三十二 | 一手拇指及食指缺失,或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的 一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的 一足五趾机能永久完全丧失的 | 15% |
第 七 级 | 三十三 三十四 | 一手拇指或食指缺失,或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的 一手拇指及食指机能永久完全丧失的 | 10% |
注:1、失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者。最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02,或视野半径小于5度, 并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。
2、关节机能的丧失是指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
3、咀嚼、吞咽机能的丧失是指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
4、为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己为之,需要他人帮助。
5、上肢三大关节是指肩关节、肘关节和腕关节;下肢三大关节是指髋关节、膝关节和踝关节。
6、手指缺失是指近侧指间关节以上完全切断。
7、手指机能的丧失是指自远侧指间关节切断,或自近侧指间关节僵硬或关节不能随意识活动。
8、足趾缺失是指自趾关节以上完全切断。
9、听觉机能的丧失是指语言频率平均听力损失大于90分贝。语言频率为500、1000、2000赫兹。
10、语言机能的丧失是指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头间的四种语言机能中,有三种以上不能构声,或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害 而患失语症,并须有资格的五官科(耳、鼻、喉)医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。
11、两眼眼睑显著缺损是指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
12、鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍是指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞、鼻呼吸困难,不能矫治或两侧嗅觉丧失。
所谓“永久完全丧失”是指自意外伤害之日起经过一百八十天的治疗,机能仍然全丧失。但眼球摘除等明显无法复原的情况,不在此限。