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总则
第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
第二条 投保人:被保险人本人或对被保险人具有保险利益的个人可作为投保人向保险人投保本保险。投保时必须经被保险人同意。
被保险人:凡煤气公司的民用燃气(包括管道燃气及液化燃气)用户,均可以作为本保险的被保险人。
第三条 本保险合同的受益人包括:
(一) 身故保险金受益人
订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;为确定受益份额的,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。
被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:
(1) 没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的:
(2) 受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;
(3) 受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。
被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。
投保人指定或变更身故保险金受益人的,应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力的人或限制民事行为能力的人的,应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。
(二) 残疾保险金或急救医疗保险金受益人
除另有约定外,本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
第四条 在保险期间内,被保险人发生民用燃气意外事故导致身故、残疾的,保险人按以下规定给付保险金:
一、身故保险责任
被保险人自民用燃气意外事故发生之日起一百八十日内以该次意外事故为直接原因身故,保险人按保险单所载保险金额给付身故保险金,且给付各项保险金之和不超过保险金额。
被保险人因遭受燃气意外伤害事故且自该事故发生之日起下落不明,后经人民法院宣告死亡的,保险人按保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的,保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。
被保险人身故前保险人已给付第(二)条约定的残疾保险金的,身故保险金应扣除已给付的保险金。
二、残疾保险责任
在保险期间内,被保险人遭受民用燃气意外事故,并自该事故发生之日起一百八十日
因该事故造成本保险合同所附《伤害残疾程度与保险金给付比例表》(简称《给付表》)所列残疾之一的,保险人按保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自民用燃气意外事故发生之日起第一百八十日治疗仍未结束,按当日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付残疾保险金。
1、被保险人因同一燃气意外事故造成一项以上身体残疾时,保险人给付对应项残疾保险金之和,但给付总额不超过保险金额。不同残疾项目属于同一肢时,仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。
2、被保险人如在本次意外伤害事故之前已有残疾,保险人按合并后的残疾程度在《给付表》中所对应的给付比例给付残疾保险金,但应扣除原有残疾程度在《给付表》所对应的残疾保险金。
三、急救医疗保险责任
被保险人因民用燃气意外事故发生急救医疗所支付的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定,直接用于治疗的合理、必要的治疗费、检查费(每次事故的急救医疗检查费以300元为限)、手术费、药费,保险人对被保险人实际支出的上述费用在急救医疗保险金额内予以补偿。
被保险人在保险期间内因民用燃气意外事故而急救医疗,到保险期满治疗仍未结束的,保险人继续承担急救医疗保险金给付责任,最长可至意外事故发生之日起第三十日止,但累计给付达到急救医疗保险金额时,本项保险责任终止。
四、保险人对每一被保险人所负给付保险金的责任以保险单所载保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到保险金额时,保险人对该被保险人的保险责任终止。
责任免除
第五条 因下列情形之一,造成被保险人身故、残疾或发生急救医疗费用,保险人不负给付保险金责任:
一、投保人的故意行为;
二、未经煤气公司认可,擅自拆卸、接装或移动煤气设备,私自接装以煤气为能源的生活器具及其他违反有关法规及煤气公司安全使用燃气设备规定的行为;
三、被保险人违法、故意犯罪或拒捕;
四、被保险人挑衅或因故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品;
五、被保险人受酒精、毒品、管制药品的影响;
六、被保险人精神错乱或精神失常,其精神和行为障碍以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准;
七、战争、军事行动、恐怖活动、暴乱或武装叛乱;
八、任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;
九、非因民用燃气意外事故而发生的治疗;
十、被保险人的床位费;
十一、用于矫形、整容、美容、器官移植,或修复、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等)的费用;
十二、被保险人体检、疗养、康复治疗;
十三、被保险人在非二级以上(含二级)或保险人指定或认可医院住院的治疗费用和专科门诊费用(包括国外及境外医院、中外合资医院、康复中心、联合诊所、民办医院、家庭病床等);
十四、被保险人支付的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费。
如发生本条第一项情形导致被保险人身故,保险人对该被保险人的保险责任终止并不退还未满期净保费。
保险期间
第六条 本合同的保险期间为一年,自保险人同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时起至约定的终止日24时止。
保险金额和保险费
第七条 本保险的保险金额和保险费按份计算,投保人应于本保险合同订立时一次支付全部保险费。投保人未按约定缴清全部保险费的,发生保险事故,保险人不承担赔偿责任。
保险人义务
第八条 订立保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单当附格式条款,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。
第九条 本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十条 保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和材料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。
第十一条 保险人收到保险金申请人的保险金给付通知书后,应当及时作出是否属于保险责任的核定。情形复杂的,在收到保险金申请人的保险金给付通知书后三十日内作出核定;三十日内未能核定保险责任,保险人与保险金申请人应根据实际情形商定合理的期间,保险人在商定的合理期间内作出核定。
保险人应当将核定结果通知保险金申请人。对确定属于保险责任的,在与保险金申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内,履行给付保险金义务;对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
第十二条 保险人自收到保险金申请人的保险金给付申请书及有关证明和材料之日起六十日内,对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明文件和材料可以确定的数额先予以支付,保险人最终确定给付保险金的数额后,给付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十三条 除另有约定外,投保人应当在保险合同订立时交清全部保险费。投保人为
约定付清全部保险费的,发生保险事故,保险人不承担赔付责任。
第十四条 订立本合同时, 保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但退还保险费。
保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金的责任。
第十五条 投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人将按本合同注明的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
第十六条 投保人、被投保人或者保险金申请人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上诉约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
保险金的申请
第十七条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金责任。
一、身故保险金申请
被保险人身故,由身故保险金受益人作为保险金申请人填写保险金给付通知书,并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金:
1、保险单或其他保险凭证原件;
2、被保险人及保险金申请人户籍证明或身份证明;
3、煤气公司、公安部门等有权部门出具的民用燃气意外事故证明;
4、公安部门、二级以上(含二级)或保险人指定认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书和被保险人户籍注销证明;
5、如被保险人因意外事故被宣告死亡,受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;
6、若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件;
7、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。
二、残疾保险金申请
被保险人残疾的,由被保险人作为保险金申请人填写保险金给付通知书,并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金:
1、保险单或其他保险凭证原件;
2、保险金申请人户籍证明或身份证明;
3、煤气公司、公安部门等有权部门出具的民用燃气意外事故证明;
4、二级以上(含二级)或保险人指定认可的医疗机构或医师出具的被保险人残疾程度鉴定书;
5、若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件;
6、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。
三、急救医疗费用申请
被保险人因民用燃气意外事故发生急救医疗费的,由被保险人作为保险金申请人填写保险金给付通知书,并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金:
1、保险单或其他保险凭证原件;
2、被保险人户籍证明或身份证明;
3、煤气公司、公安部门等有关部门出具的燃气意外事故证明;
4、二级以上(含二级)或保险人指定或认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费原始单据;
5、若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件;
6、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。
第十八条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
医疗费用收据
第十九条 被保险人支出医疗费用并提出给付保险金申请后,应向保险人提交相关病历记录及医疗费用收据原件。当赔付金额未达实际支出医疗费用的全额时,保险金申请人可以书面形式向保险人申请发还收据原件。保险人在加盖印戳并注明已赔付金额后发还收据原件。
医疗费用保险补偿原则
第二十条 本条款中的保险事故急救医疗费用赔偿,适用补偿原则,即被保险人通过任何途径(包括本保险)所获得的医疗费用补偿金额总和以被保险人实际支出的符合本保单签发地政府基本医疗保险管理规定的医疗费用金额为限。
意外医疗注意事项
第二十一条 被保险人须在二级以上(含二级)或保险人指定或认可的医疗机构治疗,急、危、重病人不受此限,但经急救病情稳定之后,必须转入保险人指定或认可的医疗机构治疗。
被保险人因医疗条件限制,确需转院治疗,必须有转出医院主治医师以上级别人员签署的会诊报告及转院证明,并经保险人同意后方可转院治疗。
合同内容变更
第二十二条 在本合同有效期内,经投保人和保险人协商,可以变更本合同的有关内容。变更时应当由保险人在原保险单或者其他保险凭证上予以批注或附贴批单,或由投保人和保险人订立变更的书面协议。
投保人解除合同的处理
第二十三条 投保人于本合同成立后,可以书面通知要求解除保险合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的不得申请解除本合同。
一、投保人要求解除本合同时,应提供下列证明和材料:
1、保险单或其他保险凭证原件;
2、保险费收据;
3、解除合同通知书;
4、投保人户籍证明或身份证明。
二、投保人要求解除本合同的,自保险人接到解除合同申请书之日起,保险责任终止,并于接到上述证明和资料之日起三十日内退还未满期净保费。
争议处理
第二十四条 因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
第二十五条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括香港、澳门及台湾地区法律)
释义
不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
民用燃气意外事故:按照有关法规或煤气公司规定使用经煤气公司安装或经煤气公司认可安装的民用燃气设备时引起火灾、爆炸及燃气泄漏等意外伤害事故。
民用燃气用户:指下列两类人员
(一)投保本保险的民用燃气注册使用人及其家庭成员;
(二)民用燃气意外事故发生时,在注册使用人居室内的其他人员。
给付比例:指本保险条款所附《伤害残疾程度与保险金给付比例表》中规定的保险金给付比例。
治疗费:是指意外伤害治疗期间发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险理规定的治疗、诊疗、注射、补液、放射、以及非手术用输血和输氧等7项费用。
检查费:是指意外伤害治疗期间发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的检查、检验、化验(包括试剂费)和摄片等4项费用。
手术费:是指意外伤害治疗期间发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的手术费用,包括手术、材料、麻醉、输血和输氧等5项费用。
药费:是指意外伤害治疗期间发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的药品目录内的药品费用。
未满期净保费:保险费×[1-(保单已经过天数/365)]×(1-25%)。经过天数不足一天的按一天计算。
管制药品:指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品,包括麻醉药品,精神药品,毒性药品及放射性药品。
保险金额:保险人承担给付保险金责任的最高限额。
保险人:指安邦财产保险股份有限公司。
伤害残疾程度与保险金给付比例表
等级 | 项目 | 残 疾 程 度 | 给付比例 |
第 一 级 | 一 二 三 四 五 六 七 八
| 双目永久完全失明的(注1) 两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的 一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的 一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的 一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的 四肢关节机能永久完全丧失的(注2) 咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的(注3) 中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍,终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助的(注4) |
100% |
第 二 级 | 九
十 | 两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的(注5) 十手指缺失的(注6) |
75% |
第 三 级 | 十一 十二 十三 十四 十五 | 一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的 一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的 双耳听觉机能永久完全丧失的(注7) 十手指机能永久完全丧失的(注8) 十足趾缺失的(注9) | 50% |
第 四 级 | 十六 十七 十八 十九 二十 二十一 二十二 | 一目永久完全失明的 一上肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的 一下肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的 一手含拇指及食指,有四手指以上缺失的 一下肢永久缩短5公分以上的 语言机能永久完全丧失的(注10) 十足趾机能永久完全丧失的 | 30% |
第 五 级
| 二十三 二十四 二十五 二十六 二十七 二十八 二十九 | 一上肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的 一下肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的 两手拇指缺失的 一足五趾缺失的 两眼眼睑显著缺失的(注11) 一耳听觉机能永久完全丧失的 鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的(注12) | 20% |
第 六 级 | 三十 三十一 三十二 | 一手拇指及食指缺失,或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的 一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的 一足五趾机能永久完全丧失的 | 15% |
第 七 级 | 三十三 三十四 | 一手拇指或食指缺失,或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的 一手拇指及食指机能永久完全丧失的 | 10% |
注:1、失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者。最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02,或视野半径小于5度, 并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。
2、关节机能的丧失是指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
3、咀嚼、吞咽机能的丧失是指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
4、为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助是指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己为之,需要他人帮助。
5、上肢三大关节是指肩关节、肘关节和腕关节;下肢三大关节是指髋关节、膝关节和踝关节。
6、手指缺失是指近侧指间关节以上完全切断。
7、手指机能的丧失是指自远侧指间关节切断,或自近侧指间关节僵硬或关节不能随意识活动。
8、足趾缺失是指自趾关节以上完全切断。
9、听觉机能的丧失是指语言频率平均听力损失大于90分贝。语言频率为500、1000、2000赫兹。
10、语言机能的丧失是指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头间的四种语言机能中,有三种以上不能构声,或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害 而患失语症,并须有资格的五官科(耳、鼻、喉)医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。
11、两眼眼睑显著缺损是指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
12、鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍是指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞、鼻呼吸困难,不能矫治或两侧嗅觉丧失。
所谓“永久完全丧失”是指自意外伤害之日起经过一百八十天的治疗,机能仍然全丧失。但眼球摘除等明显无法复原的情况,不在此限