安邦财产保险股份有限公司患者医疗意外伤害保险条款

总则

第一条本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 除接受器官移植的患者外，凡到保险人认可的医院就诊、治疗的人员，均可作为本保险的被保险人。

具有完全民事行为能力的被保险人本人或者对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人。

第三条 本保险合同的受益人包括：

（一）       身故保险金受益人

订立本保险合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。

被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，有保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务；

（1）           没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

（2）           受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；

（3）           受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人在与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。

被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知保险人，由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。

投保人指定或变更身故保险金受益人的，应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力的人或限制行为能力的人，应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。

（二）         残疾保险金受益人

除另有约定外，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第四条 在保险期间内，被保险人在接受医疗诊治过程中，因医疗意外或医疗事故导致身故、残疾，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。

一、身故保险责任

在保险期间内，被保险人自医疗意外或医疗事故发生之日起一百八十天内因该次医疗意外或医疗事故而身故的，保险人按保险单所载保险金额给付身故保险金。保险人对该被保险人的保险责任终止。

被保险人身故前保险人已给付本条约定的残疾保险金的，身故保险金应扣除已给付的保险金。

二、残疾保险责任

被保险人自医疗意外或医疗事故发生之日起一百八十天内因该事故造成保险合同所附《残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表》）所列残疾的，保险人按保险单所载保险金额及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自医疗意外或医疗事故发生之日起第一百八十日治疗仍未结束，按当日的身体情况进行鉴定，并据此给付残疾保险金。

1、被保险人因同一医疗意外或医疗事故造成一项以上身体残疾时，保险人给付对应各项残疾保险金之和，但给付总额不超过保险金额。不同残疾项目属于同一肢时，保险人仅给付其中比例最高一项的残疾保险金。

2、被保险人如在本次医疗意外或医疗事故之前已有残疾，保险人按合并后的残疾程度在《给付表》中多对应的给付比例给付残疾保险金，但应扣除原有残疾程度在《给付表》所对应的残疾保险金。

保险人对被保险人所负的保险金的给付责任以保险单所载保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到保险金额时，保险人对该被保险人的保险责任终止。

责任免除

第五条 因下列情形之一，造成被保险人身故、残疾的，保险人不负给付保险金责任：

一、疾病的自然转归，治疗无效；

二、正常医疗活动过程中发生的不良反应、副作用及并发症；

三、分娩前婴儿本身存在的严重疾病或缺陷造成的后果；

四、被保险人及其家属不遵医嘱,拒绝配合治疗或延误治疗；

五、在保险期间发生的除医疗意外或医疗事故之外的其他意外事故；

六、投保人的故意行为；

七、被保险人感染艾滋病毒（HIV呈阳性）或患艾滋病（AIDS）期间；

八、被保险人精神错乱或精神失常，其精神和行为障碍以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》为准；

九、战争、军事行为、暴乱、恐怖行为及武装叛乱；

十、任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射。

保险期间

第六条 本合同的保险期间为：

一、门诊病员自挂号并交清保险费时起至接受门诊治疗结束时止，最长以30日为限。

二、住院病员自办妥住院手续和保险手续、交清保险费、住入医院之时起至办妥出院手续时止，但最长以90日为限。

保险金额和保险费

第七条 投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。

一、门诊患者：每份保险费1元，每份保险金额10000元；

二、住院患者：每份保险费20元，每份保险金额10000元；

三、下列患者每份保险费为50元，每份保险金额为10000元：

1、拟接受心脏手术的患者；

2、拟接受心脏介入治疗的患者；

3、拟接受开颅手术的患者；

4、拟接受胸椎、颈椎手术的患者；

5、拟接受化疗、放疗的患者；

6、年龄在65周岁（含65周岁）以上的患者。

投保人应在投保时一次付清全部保险费，投保人付清全部保险费前发生的保险事故，保险人不承担保险金给付责任。

保险人义务

第八条 订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险责任的条款，保险人订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。

第九条 本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十条 保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和材料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。

第十一条保险人收到保险金申请人的保险金给付申请书后，应当及时作出是否属于保险责任的核定。情形复杂的，保险人在三十日内作出核定；保险人未能在三十内作出核定的，应与被保险人商定合理期间，并在商定期间内作出核定，同事将核定结果及时通知保险金申请人。

保险人应将核定结果并通知保险金申请人。对确定属于保险责任的，在与保险金申请人达成有关给付保险金数额的协议后十日内，履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十二条 保险人自收到保险金申请人的保险金给付申请书及有关证明和材料之日起六十日内，对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和材料可以确定的数额先予以支付，保险人最终确定给付保险金的数额后，应当给付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十三条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。

保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。

第十四条 除另有约定外，投保人应当在保险合同订立时交清全部保险费。投保人未按约定付清全部保险费的，发生保险事故，保险人不承担赔付责任。

第十五条 投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面实行通知保险人。投保人未通知的，保险人按本合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第十六条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金的申请与给付

第十七条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

一、身故保险金申请

被保险人因医疗意外或医疗事故而身故，保险金申请人申请给付保险金时，应向保险人提供下列证明文件和资料：

1、保险金给付通知书；

2、保险单或其他保险凭证原件；

3、保险金申请人户籍证明或身份证明；

4、医疗事故技术鉴定委员会出具的医疗事故证明；

5、公安部门及保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书及被保险人户籍注销证明；

6、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

二、残疾保险金申请

保险金申请人申请给付残疾保险金，应填写保险金给付通知书，并向保险人提供下列证明文件和资料：

1、保险金给付通知书；

2、保险单或其他保险凭证原件；

3、被保险人户籍证明或身份证明；

4、医疗事故技术鉴定委员会出具的医疗事故证明；

5、二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构或鉴定机构出具的被保险人残疾鉴定书；

6、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

三、如保险金申请人委托他人申领保险金，还必须提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明材料。

第十八条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

  投保人解除合同的处理

第十九条 投保人于本合同成立后，不得要求解除本合同。

第二十条 在本合同有效期内，经投保人和保险人协商，可以变更本合同的有关内容。变更时应当由保险人在原保险单或者其他保险凭证上予以批注或附贴批单，或由投保人和保险人订立变更的书面协议。

争议处理

第二十一条 因履行本保险合同发生的争议，有当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。

第二十二条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括香港、澳门及台湾地区法律）

释义

保险人：指安邦财产保险股份有限公司。

保险金申请人：指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

医疗意外：是指在医疗活动（含手术或麻醉）中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生的医疗意外，包括：

1、在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范而造成患者身故或残疾的事故；

2、无过错输血感染造成患者身故或残疾的事故；

3、因不可抗力造成患者身故或残疾的事故。

并发症：是指在某种原发疾病或情况发展进程中发生的、由于原发疾病或情况、或其他独立原因所导致的继发疾病或情况。

医疗事故：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动过程中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

疾病的自然转归：是病情的自然发展结果。在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的也属于病情的自然转归。

不可抗力：是指不能预见，不能避免且不能克服的客观情况。

给付比例：指本条款所附《残疾程度与保险金给付比例表》中规定的保险金给付比例。

管制药品：指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为管理的药品，包括麻醉药品，精神药品，毒性药品及放射药品。

保险金额：保险人承担给付保险金责任的最高限额。

未满期净保险费：保险费×[1-（保单已生效天数/365）]×（1-25%），生效天数不足一天的按一天计算。

残疾程度与保险金给付比例表

注：1、 失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由保险公司指定有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。

2、 关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

3、 咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以至不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

4、 为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助：系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己为之，需要他人帮助。

5、 上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。

6、 手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断。

7、  听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝，语言频率为500、1000、2000赫兹。

8、 手指机能的丧失系指自远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。

9、 足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。

10、语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引起的失语。

11、两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

12、鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失。

所谓永久完全系指自意外伤害之日起经过一百八十天的治疗，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限。