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    附加团体意外伤害医疗保险条款

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    附加团体意外伤害医疗保险条款

     

    一、保险责任

    在本合同的责任有效期间内,且在主险合同有效的前提下,因发生属主险合同责任范围的意外伤害,经二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构治疗而支出的医疗、医药费用,保险人承担以下保险金给付责任:

    (一)被保险人因意外伤害而支付的符合卫生、医疗行政管理部门规定,直接用于治疗的治疗费、检查费(每次事故门、急诊检查费以300元为限)、手术费、药费,保险人扣除人民币100元免赔额,并扣除从其它福利计划或医疗保险计划(包括社会医疗保险中从个人医疗帐户中扣减部分)取得部分或全部补偿后,按80%的比例在保险金额内给付保险金。

    (二)被保险人在保险期间内因意外伤害而住院治疗,到保险期满仍未结束的,保险人继续承担本条第一款所列的保险责任,最长至意外伤害发生之日起第180天止,但累计给付金额达到保险金额时,保险人对该被保险人的保险责任终止。

    (三)在保险期间内,无论被保险人一次或多次发生意外伤害而进行治疗,保险人均按规定给付保险金,但累计给付金额达到该被保险人保险金额时,保险人对该被保险人的保险责任终止。

    二、责任免除

    因下列情形之一,造成被保险人支出医疗费用的,保险人不承担保险责任:

    (一)主险合同无效或失效;

    (二)主险合同列明的责任免除事项;

    (三)非因意外伤害事故而发生的治疗;

    (四)被保险人的床位费;

    (五)被保险人洗牙、洁齿、整容、矫形、器官移植、验眼配镜,装配假眼、假牙、假肢或助听器等残疾用具;

    (六)被保险人一般身体检查、疗养、静养、健康护理等非治疗性行为或以家庭病床、挂床、压床等方式进行的治疗;

    (七)被保险人在非二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构进行的治疗;

    (八)对既往症、先天性疾病、遗传性疾病、畸形或已有残疾的治疗和康复;

    (九)未经保险人同意的转院治疗;

    (十)被保险人支付的交通费、食宿费、生活补助费、误工补贴费、护理费;

    (十一)被保险人支出的医疗、医药费用中依法应由第三者赔偿的部分,但肇事者逃逸或无赔偿能力的除外。

    三、其他事项

    本附加险合同与主险合同相抵触之处,以本附加险合同为准;未尽之处,以主险合同为准。

    释义

    住院:指被保险人因意外伤害而入住保险人指定或认可的医院的正式病房,并办理入出院手续,不包括门(急)诊观察室诊疗、其它非正式的病床或者挂床住院。

    治疗费:是指意外伤害治疗期间发生的卫生、医疗行政管理部门规定的基本医疗保险范围内符合费用标准的治疗、诊疗、注射、补液、放射、以及非手术用输血和输氧等7项费用。

    检查费:是指意外伤害治疗期间发生的卫生、医疗行政管理部门规定的基本医疗保险范围内符合费用标准的检查、检验、化验(包括试剂费)和摄片等4项费用。

    手术费:是指意外伤害治疗期间发生的卫生、医疗行政管理部门规定的基本医疗保险范围内符合费用标准的手术费用,包括手术、材料、麻醉、输血和输氧等5项费用。

    药费:是指意外伤害治疗期间发生的符合卫生、医疗行政管理部门规定的药品目录内的药品费用。

    既往症:指被保险人在本保险合同生效日之前所患的已知的有关疾病或症状。