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天安保险股份有限公司
天安康宁团体健康管理保险条款
(2006版)
第一条 合同构成
本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
第二条 被保险人
凡年满十六周岁(含十六周岁,下同)至六十五周岁(含六十五周岁,下同),身体健康、能正常工作、正常生活的自然人均可成为本合同的被保险人。
第三条 投保人
对被保险人具有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体可作为投保人。其投保人数必须占约承保团体人员的75%以上,且投保人数不得低于5人。
第四条 受益人
本保险合同的受益人为被保险人本人。
第五条 保险责任
一、在本合同保险责任有效期限内,保险人根据保险合同约定,承担下列医疗费给付责任:
1、门诊急诊医疗保险金:被保险人因意外伤害事故或疾病需进行门诊急诊治疗的,保险人给付被保险人门诊急诊医疗保险金。
2、住院医疗保险金:被保险人因意外伤害事故或疾病经医疗机构医师诊断必须住院治疗的,保险人根据实际发生的住院医疗费用给付被保险人住院医疗保险金。
3、健康体检医疗保险金:被保险人在合同约定的医疗机构进行健康检查,保险人按实际发生的健康体检医疗费用给付被保险人健康体检医疗保险金。
4、身故保险金:若被保险人因意外伤害事故或疾病导致身故的,保险人按照本项保险金申请当日二十四时被保险人医疗帐户余额,给付被保险人身故保险金,本合同对被保险人的该项保险责任终止。
5、全残保险金:若被保险人因意外伤害事故或疾病导致残疾的,且符合天安保险股份有限公司《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(见附件)所列第一级残疾程度的,保险人按照本项保险金申请当日二十四时被保险人医疗帐户余额,给付被保险人身全残保险金,本合同对被保险人的该项保险责任终止。
二、医疗费用保险补偿原则
本合同医疗费用保险适用补偿原则,即被保险人通过任何途径所获得的医疗费用补偿后,保险人将从应付的保险金中扣除被保险人已获补偿的金额数。
第六条 医疗帐户管理
一、建立医疗帐户
1、建立个人医疗帐户 保险人为被保险人建立“个人医疗帐户”,将合同约定的每一被保险人年度最高医疗保险金额计入帐户。
2、建立公共医疗帐户 保险人为投保人建立公共医疗帐户,并根据保险合同约定的年度公共医疗保险金额计入帐户。
二、医疗帐户管理
1、保险人每次支付给被保险人医疗保险金额后,将从该被保险人的个人医疗帐户中扣减相同数额的医疗保险金,一次或多次扣减至帐户余额为零时,本合同对该被保险人的保险责任终止。
2、保险期满后,保险人按合同终止当日二十四时公共医疗帐户余额和被保险人的个人医疗帐户余额之和,在三十个工作日内退还投保人。如续保,帐户上的余额可转入下一年度使用。
3、投保人可根据被保险人个人帐户余额情况,提出从公共帐户中划转保险金额至个人帐户;并填写“划转保险金额通知书”发送给保险人。保险人将根据保险合同约定及通知书,从公共医疗帐户中划转出约定的保险金额至个人医疗帐户。一次或多次划转金额直至帐户余额为零时终止。
责任免除
第七条 原因除外
(一)投保人的故意行为;
(二)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
(三)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
(四)被保险人因疾病、妊娠、流产、分娩、药物过敏;
(五)被保险人接受整容手术及其他内、外科手术;
(六)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
(七)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染 或辐射;
(八)恐怖袭击;
(九)被保险人猝死。
(十)战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间;
(十一)被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间;
(十二)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间;
(十三)被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施的行为;
(十四)被保险人因疾病、整容、流产或分娩等诊疗过程发生医疗事故;
发生上述情形之一导致被保险人身故或全残的,本合同对该被保险人的保险合同效力即行终止。保险人在扣除手续费后,将该被保险人个人医疗帐户余额退还投保人或划转至投保人公共帐户。
保险金额和保险费
第八条 保险金额
保险金额:由本合同双方约定,确定投保人公共帐户与被保险人个人帐户的医疗费用保险金额。保险金额一经确定,中途不得变更。
第九条 保险费
保险费:保险费包括医疗帐户管理费和保险金额,被保险人根据保险合同约定缴纳保险费。
1、医疗帐户管理费 保险人为投保人、被保险人建立帐户,并对帐户进行管理。同时,依据合同约定收取医疗帐户管理费。帐户管理费率由投保人与保险人约定,但最高不超过所交保险金额的10%。对不足一年的业务按日收取短期费率管理费。帐户管理费计算公式:
帐户管理费 = 保险金额 * X % (帐户管理费率)
短期帐户管理费 = 帐户管理费 * 承保天数 / 365
2、保险费计算:
保险金额 + 医疗帐户管理费= 保险金额 + 保险金额*X%
3、本合同有效期内,投保人可一次向保险人交纳保险金额和帐户管理费,也可书面申请并经保险人同意后,分期交纳保险金额。
保险期间
第十条 保险期间
保险期间以保险人和投保人协商确定,以保险单载明的起讫时间为准。
第十一条 保险责任起讫
本保险合同保险责任起讫从投保人缴清保险费时开始,合同另有约定的从约定。
保险人义务
第十二条 明确说明义务
订立保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
第十三条 签发保单义务
本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十四条 保险合同解除权行使期限
保险人依据第十九条所取得的保险合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自保险合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人承担给付保险金责任。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
第十五条 补充索赔证明和资料的通知
保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
第十六条 及时核定、赔付义务
保险人收到被保险人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知被保险人。对属于保险责任的,在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
第十七条 先行赔付义务
保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人 最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十八条 交纳保险费义务
投保人应当在保险合同成立时交清保险费,若投保人未在合同规定时间内交纳保险费的,保险人有权解除保险合同(合同另有约定从约定)。
第十九条 如实告知义务
1、订立保险合同,保险人 就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
2、投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本合同。
3、投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。
4、投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人 对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。
第二十条 职业或者工种变更通知义务
投保人选择按职业类别投保的,当被保险人变更职业或工种时,投保人或被保险人应在10日内以书面形式通知保险人 。
被保险人所变更的职业或工种依照保险人 职业分类在拒保范围内的,保险人在接到通知后有权解除本保险合同并按照接到通知之日退还原职业或工种所对应的未满期净保费。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类仍可承保的或在拒保范围内但保险人认定可以继续承保的,保险人按照接到通知之日计算并退还原职业或工种所对应的未满期净保费,投保人补交按照保险人 接到通知之日计算的新职业或工种所对应的未满期净保费。
被保险人所变更的职业或工种,依照保险人职业分类其危险性增加,且未依本条约定通知保险人而发生保险事故的,保险人按其原交保险费比新职业或工种所对应的保险费率计算并给付保险金。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内,保险人不承担给付保险金的责任。
第二十一条 住所或通讯地址变更通知义务
投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人 。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
第二十二条 被保险人变动通知义务
在保险期间内,投保人因其人员变动,需增加、减少被保险人时,应以书面形式向保险人 提出申请。保险人同意后出具批单,并在本保险合同中批注。
被保险人人数增加时,保险人在审核同意后,于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任,并按约定增收未满期净保费。
被保险人人数减少时,保险人在审核同意后,于收到申请之日的次日零时起,对减少的被保险人终止保险责任(如减少的被保险人属于已离职的,保险人 对其所负的保险责任自其离职之日起终止),并按约定退还未满期净保费,但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的,保险人不退还未满期净保费。减少后的被保险人人数不足其在职人员75%或人数低于5人时,保险人有权解除本保险合同,并按约定退还未满期净保费。
第二十三条 保险事故通知义务
投保人、被保险人或者保险金受益人应于知道或者应当知道保险事故发生之日起,应及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
及时通知是指:被保险人因意外事故导致身故的,应于身故后的24小时内通知保险人 ;被保险人因意外事故导致机体损伤,应于事故发生后10个工作日内通知保险人 。
上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
保险金申请与给付
第二十四条 保险金申请
保险金的申请由受益人作为申请人填写保险金给付申请书,并须提供下列证明材料向保险人申请给付:
一、基本证明材料
1、投保人出具的被保险人出险证明、保险合同或保险凭证原件;
2、受益人身份证件原件;
3、如委托他人代办的,须提供受益人委托代理书、代理人身份证件原件。
二、特殊证明材料
1、申请给付门诊急诊医疗保险金的,被保险人还须提供完整的门诊急诊病历、诊断证明、处方及医疗费用正式发票。
2、申请给付住院医疗保险金的, 被保险人还须提供完整的门诊急诊病历、出院小结、住院医疗正式发票。
3、申请给付健康体检医疗保险金的,被保险人还须提供由健康体检医疗费用正式发票;
4、申请给付残疾保险金的,被保险人还应提供保险事故证明、被保险人完整的病历资料、鉴定机构依据我司《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》出具的被保险人残疾鉴定书、被保险人所能提供的与确认保险事故性质、原因、伤害程度等有关的其它证明材料。
5、申请给付身故保险金的,受益人还应提供保险事故发生证明、受益人为法定继承人须提供法定继承关系的公证材料、被保险人身故证明(含医疗机构出具的死亡证明、法院出具的宣告死亡证明、被保险人户籍注销证明等)、身故保险金受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明材料。
三、保险人自收到保险金给付申请书以及上述证明材料后,对确定属于保险责任的,在与申请人达成有关给付保险金的协议后十个工作日内,履行给付保险金义务。对不属于保险责任的,向申请人发出拒绝给付保险金通知书。
四、保险人自收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料之日起六十日内,对属于保险责任而给付保险金的数额不能确定的,根据已有证明和资料,按可以确定的最低数额先予支付,保险人最终确定给付保险金的数额后,支付相应差额。
五、如被保险人在被宣告死亡后重新出现,保险金领取人应于知道或应当知道被保险人重新出现之日起三十日内退还保险人已支付的身故保险金。如属投保人、被保险人及受益人的故意欺诈行为,保险人除有权追回已给付的保险金,并追究其法律责任。
六、如果被保险人或其受益人自知道或应当知道保险事故发生之日起两年内不提出书面申请,即视为自动放弃权益,保险人不再承担保险金给付责任。
第二十五条 诉讼时效期间
保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
第二十七条 争议处理
因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
第二十八条 法律适用
与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
释义
保险人:指天安保险股份有限公司。
被保险人:指本合同所附被保险人清单中所载人员。
周 岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为计算基础,满一年的岁数。
团 体:指中国境内具有八人或八人以上且非因购买保险而组织的合法团体。包括国家机关、院校、企事业单位、行业组织、职业工会等。
投保人:指投保单位。
帐户管理费:保险人在提供帐户建立、帐户领取、理赔管理、保险金给付等服务时收取相应的费用,用于支付相关的管理费用。
个人医疗帐户余额:个人医疗帐户在扣除该被保险人所有已领取的门诊急诊医疗保险金、住院医疗保险金及健康体检医疗保险金后的金额。
意外伤害:是指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观意外事件造成被保险人身体受到具有表面伤痕和创口的伤害。
潜 水: 指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
攀岩运动: 指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
武术比赛: 指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
探险活动: 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕见的原始森林等活动。
特 技: 指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。
周 岁: 以法定身份证明文件中记载的出生日期为准。
手续费: 保险人对合同解除、保险单中途退保所收取的费用。
手续费 = 个人和公共医疗帐户余额 * 手续费比例。
手续费比例表
保险单年度 | 手续费扣除比例 |
新业务 | 3% |
续保业务 | 1% |