团体补充工伤失能保险条款

天安保险股份有限公司

团体补充工伤失能保险条款

总  则

第一条 合同构成

本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条  被保险人

凡年满十六周岁（含十六周岁，下同）至六十五周岁（含六十五周岁，下同），身体健康、能正常工作、正常生活的自然人均可成为本合同的被保险人。

第三条 投保人

对被保险人具有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体可作为投保人。其投保人数必须占约承保团体人员的75%以上，且投保人数不得低于5人。

第四条 受益人

本合同保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条 保险责任

投保人在工伤保险的基础上，根据需要，选择以下保险责任中的一项或多项投保，保险人依据与投保人的保险合同约定，承担给付工伤失能保险金、工伤住院补贴和工伤失能护理津贴的保险责任。

一、工伤失能劳动障碍补贴

被保险人在本合同有效期内遭受工伤意外事故导致劳动功能障碍，根据国家《职工工伤与职业病致残程度鉴定标准》（GB/T 16180-2006 ）的规定，经劳动能力鉴定委员会鉴定为五至十级工伤残疾，且被保险人已与投保人解除或终止劳动关系的，保险人依据合同约定给付“工伤失能劳动障碍补贴”，累计最高不得超过本合同约定的保险金额。

二、工伤失能住院补贴

被保险人在保险合同有效期内遭受工伤意外事故并自意外事故发生之日起一百八十日内，因该事故导致在中华人民共和国内（不包括香港、澳门、台湾地区）一级以上（含一级医院）医院或本合同约定的医疗机构住院治疗的，保险人对被保险人住院期间或转院期间发生的非医疗费用，按合同约定给付“工伤住院补贴”，累计最高不得超过本合同约定的保险金额。

三、工伤失能护理补贴

被保险人在本合同有效期内因遭受工伤意外事故自意外事故发生之日起一年内，因该工伤事故导致治疗期间生活自理能力暂时或永久丧失的，保险人依据《工伤失能补充保险生活自理能力丧失程度与保险金给付比例表》（见附件1）所列生活自理失能程度，结合被保险人自理能力恢复期以及康复情况，按比例给付“工伤护理津贴”，累计最高不得超过本合同约定的保险金额。

责任免除

 第六条  原因除外

    （一）、 投保人对被保险人故意伤害；

    （二）、 被保险人 故意 犯罪 或者抗拒依法采取的刑事强制措施的行为；

    （三）、被保险人自致伤害；

    （四）、因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击；

    （五）、原子能或核能装置所造成的核爆炸、核辐射或核污染；

    （六）、战争、军事 冲突 、恐怖行为、暴乱或武装叛乱；

    （七）、被保险人在工作期间和工作岗位上因先天性疾病、间歇性疾病、慢性疾病、肿瘤突然发作导致的。

第七条  期间除外

    （一）、被保险人在工作期间酒后驾驶、或无有效驾驶执照驾驶、或驾驶无有效行驶证的机动交通工具； 

    （二）、被保险人因工伤接受诊疗过程中，发生医疗事故、医疗意外以及医疗并发症导致身故。   

保险金额和保险费

第八条  保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额，保险金额依据工伤补充条例相关规定，由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

    第九条  保险费

一、计算公式：保险费 = 保险金额 × 各职业类别的费率（见附件2-3）× 费率系数

二、投保人应在投保时一次性缴清保险费，若投保人未在合同规定时间内交纳保险费的，保险人有权解除保险合同（合同另有约定从约定）。

 保险期间

第十条 保险期间

保险期间以保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为准。

第十一条 保险责任起讫 

本保险合同保险责任起讫从投保人缴清保险费时开始，合同另有约定的从约定。

保险人义务

第十二条 明确说明义务

订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十三条  签发保单义务

本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十四条 保险合同解除权行使期限

保险人依据第十九条所取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金责任。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

第十五条 补充索赔证明和资料的通知

保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第十六条 及时核定、赔付义务

保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人。对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

   第十七条 先行赔付义务

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。 

投保人、被保险人义务

    第十八条 交纳保险费义务

投保人应当在保险合同成立时交清保险费（合同另有约定从约定）。

第十九条   如实告知义务

1、订立保险合同，保险人 就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

2、投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。

3、投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。

4、投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人 对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

第二十条 职业或者工种变更通知义务

    被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应在10日内以书面形式通知保险人 。

被保险人所变更的职业或工种依照保险人 职业分类在拒保范围内的，保险人在接到通知后有权解除本保险合同并按照接到通知之日退还原职业或工种所对应的未满期净保费。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类仍可承保的或在拒保范围内但保险人认定可以继续承保的，保险人按照接到通知之日计算并退还原职业或工种所对应的未满期净保费，投保人补交按照保险人 接到通知之日计算的新职业或工种所对应的未满期净保费。

被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险性增加，且未依本条约定通知保险人而发生保险事故的，保险人按其原交保险费比新职业或工种所对应的保险费率计算并给付保险金。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内，保险人不承担给付保险金的责任。

第二十一条 住所或通讯地址变更通知义务

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人 。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第二十二条 被保险人变动通知义务

在保险期间内，投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人 提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。

被保险人人数增加时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任，并按约定增收未满期净保费。

被保险人人数减少时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时起，对减少的被保险人终止保险责任（如减少的被保险人属于已离职的，保险人 对其所负的保险责任自其离职之日起终止），并按约定退还未满期净保费，但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的，保险人不退还未满期净保费。减少后的被保险人人数不足其在职人员75%或人数低于5人时，保险人有权解除本保险合同，并按约定退还未满期净保费。

第二十三条 保险事故通知义务

1、投保人、被保险人或者保险金受益人应于知道或者应当知道保险事故发生之日起10日内，应及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

2、对于投保人已经向劳动保障行政部门提出工伤认定申请的，应提供“工伤事故报告书”（以下简称“报告书”）复印件。报案时因故未能及时提供报告书复印件的，应于投保人提出工伤认定申请后的十五日内向保险人提供。

上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金申请与给付

第二十四条 保险金申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

一、工伤失能保险金的申请

     1、 保险单或保险凭证；

2、 被保险人户籍证明或身份证明，投保人作为申请人的还应出具投保人的身份证明；

3、 劳动保障行政部门出具的被保险人工伤认定书原件；

4、 劳动能力鉴定委员会出具的劳动能力鉴定结论原件；

5、 如被保险人与投保人解除或终止劳动关系，应提供有关证明文件原件；

6、 其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

二、工伤失能住院补贴的申请

1、 保险单或保险凭证；

2、 被保险人户籍证明或身份证明，投保人作为申请人的还应出具投保人的身份证明；

3、 劳动保障行政部门出具的工伤认定书原件；

4、 医疗机构出具的出院小结、住院病历原件；

5、转院治疗的还须提供医疗机构出具的转院证明、社会保险经办机构出具的同意转院证明文件，被保险人本人转院期间的往返交通费凭证、住宿发票原件；

6、 其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

三、工伤失能护理津贴的申请

1、保险单或保险凭证原件；

2、被保险人户籍证明或者身份证明，投保人作为申请人的还应出具投保人的身份证明；

3、劳动保障行政部门出具的工伤认定书原件；

4、劳动能力鉴定委员会出具的“生活自理能力鉴定”原件；

5、门急诊、住院病历、临床检查报告、疾病诊断证明；

6、其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

    四、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

第二十五条 诉讼时效期间

保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十六条 争议处理

因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。

第二十七条 法律适用

与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

其他事项

第二十八条 合同解除

在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同。投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：

1、保险合同解除申请书；

2、保险单原件；

3、保险费交付凭证；

    4、投保人身份证明。

    投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。若被保险人已领取过保险金的，保险人退还本保险合同有效保险金额的未满期净保费。

    第二十九条 合同的终止

1、保险人自接到投保人解除本合同申请之日起，本合同的保险责任即终止。

    2、被保险人在保险期限内因非保险事故而身故的，本合同对该保险人的保险责任即行终止，保险人可退还未满期净保费。

释  义

1、保险人：指天安保险股份有限公司

2、周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为计算基础，满一年的岁数。

3、工伤：本条款根据国务院《工伤保险条例》第十四条规定，被保险人在下列六种情形下所发生的意外伤害，应认定为工伤：

（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

（4）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

（5）在上下班途中，受到机动车事故伤害的。

（6）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

4、意外事故：指外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使被保险人身体受到伤害的事故。

5、非医疗费用：指被保险人因工伤住院治疗期间的住院伙食费，外地就医的交通费、食宿费用。

6、不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

    7、未满期保费：未满期保费=保险费×（未满期天数/保险期间天数） ×（1-手续费）。注：未满期天数不足一天的按一天计算；手续费为10%。

附件1

《工伤失能补充保险生活自理能力丧失程度与保险金给付比例表》

二上肢神经损伤

一上肢、一下肢神经损伤

一下肢踝关节以上骨折及一上肢腕关节以上骨折

单肢瘫肌力≤3级；双手部分肌瘫肌力≤4级；一手全肌瘫肌力≤3级

一侧手功能完全丧失，另一手部分功能丧失

股骨颈骨折、或股骨粗隆间骨折

烧烫伤总面积31-49%，Ⅲ⁰烧烫伤面积10-19%

心、脑、肺、肾、肝等脏器有一器官功能衰竭、失代偿

备注：

 1、表中1、14、35项“生活自理能力”丧失程度评定标准：

  一级： “生活完全不能自理”是指因工伤导致进食、翻身、如厕、穿衣、洗漱、自我移动的基本生活能力丧失；

  二级：“生活大部分不能自理”是指因工伤导致进食、翻身、如厕、穿衣、洗漱五项中的其中三项以上基本生活能力丧失，或完成非常困难；

  三级：“生活部分不能自理”是指因工伤导致进食、翻身、如厕、穿衣、洗漱五项中的其中一项生活自理能力丧失，或完成有一定困难。

2、生活自理能力鉴定须由各级劳动能力鉴定委员会和设区的市级劳动能力鉴定委员出具劳动能力鉴定的书面文件.。

3、肌力：肢体瘫以肌力作为分级标准，划分为0至5级：

　　0级：肌肉完全瘫痪，无收缩。

　　1级：可看到或触及肌肉轻微收缩，但不能产生动作。

　　2级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。

　　3级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作，但不能对抗外加的阻力。

　　4级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。

　　5级：正常肌力。

4、表中第7、25、42项运动障碍：非肢体瘫的运动障碍包括肌张力增高、共济失调、不自主运动、震颤或吞咽肌肉麻痹等。根据其对生活自理的影响程度划分为轻、中、重三度：

　　(1)重度运动障碍：不能自行进食、大小便、洗漱、翻身和穿衣。

　　(2)中度运动障碍：上述动作困难，但在他人帮助下可以完成。

　　(3)轻度运动障碍：完成上述运动虽有一些困难，但基本可以自理。

5、表中所称的“骨折”均为完全性骨折，不包括骨裂。

6、表中烧伤面积按九分法计算。

7、表中13、34、46项心、肺、肾、肝功能判定基准  

7.1　心功能判定基准

　　心功能分级

　　Ⅰ级：体力活动不受限制。

　　Ⅱ级：静息时无不适，但稍重于日常生活活动量即致乏力、心悸、气促或心绞痛。

　　Ⅲ级：体力活动明显受限，静息时无不适，但低于日常活动量即致乏力、心悸、气促或心绞痛。

Ⅳ级：任何体力活动均引起症状，休息时亦可有心力衰竭或心绞痛。

7.2呼吸困难及肺功能减退判定基准

呼吸困难分级

 　　*血气分析氧分压60—87毫米汞柱时，需参考其他肺功能结果。

 7.3　慢性肾功能损害程度判定基

 肾功能损害程度分期

 　　注：血尿素氮水平受多种因素影响，一般不单独作为衡量肾功能损害轻重的指标。

7.4　肝功能损害程度判定基准

肝功能损害的分级

8、当被保险人因同一工伤在多家医院进行诊疗，发生各医院诊断不一致时，以就诊医院等级最高的医院诊断为准。

9、本表以进食、翻身、如厕、穿衣洗漱、自我移动五项基本生活自理能力为标准，设立了“生活完全不能自理”、“生活大部分不能自理”、“生活部分不能自理”三个等级。又根据损害是否可逆，分别设立永久、暂时标准。若被保险人发生多处损伤，且无法在《工伤意外补充保险生活自理能力丧失程度与保险金给付比例表》找到对应项时，应以五项生活自理能力为标准，对其生活自理能力丧失的程度进行综合判断，确定给付比例。

10、赔款保险金计算公式

  10.1 永久性丧失生活自理能力的：

       给付保险金 = 保险金额 * 护理等级给付比例

  10.2 暂时性丧失生活自理能力的：

       给付保险金 = 保险金额 * 护理等级给付比例 * 失能天数/365

附件2

费率规章

1、团体补充工伤失能保险费率表

2、费率浮动   （1）地区性系数：一类 0.8；二类1；三类1.5；四类2.3。

（2）费率浮动上下30%。

3、续保业务费率浮动原则

说明：1、原费率：上年或历年承保费率。

2、目标赔付率：根据各机构综合费用率，确定目标赔付率。

附件3

工伤保险行业风险分类表