康宁团体住院医疗保险条款

天安保险股份有限公司

康宁团体住院医疗保险条款

总  则

第一条 合同构成

本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条  被保险人

凡年满十六周岁（含十六周岁，下同）至六十五周岁（含六十五周岁，下同），身体健康、能正常工作、正常生活的自然人均可成为本合同的被保险人。

第三条 投保人

对被保险人具有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体可作为投保人。其投保人数必须占约承保团体人员的75%以上，且投保人数不得低于5人。

第四条 受益人

本合同保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条 保险责任

一、在本合同保险责任有效期间内，被保险人因遭受意外伤害或自本合同生效之日起九十日后（即自第九十一日起）因首次罹患疾病（续保者无九十日疾病观察期的限制），在二级或二级以上医院住院治疗的,或因生命垂危须抢救的，实行就近医疗原则，待生命体症稳定后转入二级或二级以上医院诊疗的，投保人对被保险人自住院之日起九十日内所支出的、符合保单签发地社会医疗保险（以下简称医保）主管部门规定可报销的由被保险人实际支出的住院医疗各项费用，按如下规定给付各项医疗保险金：

（一）无社会医疗保险的被保险人

1、药品费用按75%给付，但此项目的给付限额为本合同约定的保险金额的45%；

2、住院费用按85%给付，但此项目的给付限额为本合同约定的保险金额的6%；

3、治疗费用按80%给付，但此项目的给付限额为本合同约定的保险金额的30%；

4、检查费用按75%给付，但此项目的给付限额为本合同约定的保险金额的14%；

5、材料费（释义7）用按75%给付，但此项目的给付限额为本合同约定的保险金额的5%；

（二）拥有社会医疗保险的被保险人，按照当地医保规定按比例报销医疗费用后，对被保险人剩余的且符合医保规定可报销范围的医疗费用，投保人给付剩余医疗费用的80%。

（三）拥有公费医疗的被保险人，按照公费医疗规定按比例报销医疗费用后，投保人承担被保险人剩余的且符合医保规定可报销范围的医疗费用。

二、保险期间届满，被保险人治疗仍未结束的，投保人所负给付保险金责任的期限，自保险期满次日起计算，住院治疗者至出院之日止，最长以60日为限。

三、投保人所负给付保险金的责任以保险金额为限，在保险期间内，对被保险人一次或者多次累计给付的保险金达到保险合同载明的保险金额时，投保人对该被保险人的保险责任终止。

四、医疗费用保险补偿原则

1、本合同住院医疗费用保险适用补偿原则，即被保险人通过任何途径（包括本保险）所获得的医疗费用补偿金额总和不得超过被保险人实际支出的符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用金额。

2、投保人在扣除被保险人通过其他途径获得医疗费用补偿后，剩余的医疗费用按本合同第五条第一项的规定给付医疗保险金。

五、被保险人因医疗条件限制，需转院治疗，必须有转出医院主治医师以上级别的人员签署的会诊报告及转院证明。被保险人转入的医院应符合本合同约定的医院。

责任免除

第六条  原因除外

一、 投保人对被保险人故意伤害；

二、被保险人 故意 犯罪 或者抗拒依法采取的刑事强制措施的行为；

三、被保险人自致伤害；

四、因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击；

五、原子能或核能装置所造成的核爆炸、核辐射或核污染；

六、战争、军事 冲突 、恐怖行为、暴乱或武装叛乱；

七、被保险人患先天性疾病、遗传性疾病、职业病、特定传染病、地方病、性病、精神病，以及投保本保险之前或在投保后90天观察期内罹患的疾病及其并发症或后遗症、生理缺陷或残疾的治疗及康复；

第七条  期间除外

一、被保险人健康护理、健康检查、疗养等非治疗行为；

二、被保险人在疗养院、康复医院、联合诊所、医院、中外合资医院、私人诊所、家庭病床、挂床治疗、特别护理等；

    三、被保险人的一般牙齿治疗、镶补或安装、修复假牙、假眼、假肢或者装配助听器、验光配镜及屈光矫正手术、整容、矫形手术、心理咨询、器官移植等医疗行为；

四、被保险人投保本保险之前或在保险观察期内已出现临床症状，并已针对临床症状进行相应的诊疗，在保险观察期后首次确诊的；

五、被保险人以捐献身体器官为目的的医疗行为；

六、被保险人接受变性手术、预防性手术，如预防性阑尾切除、预防性扁桃体切除等，进行人工辅助生殖、治疗不孕症、进行药物或疫苗试验；

七、被保险人在中国境外（含台湾、香港、澳门地区）发生的医疗费用。

八、被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间；

九、被保险人酒后驾车、无合法有效驾驶证驾驶，或驾驶无有效行驶证的机动车期间；   

保险金额和保险费

第八条  保险金额

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额，保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

    第九条  保险费

 一、保险费：本保险按被保险人投保年龄、拥有的医疗保障、起伏线所对应的费率标准，以及职业类别风险系数计算保费（详见附件1）。保险费计算公式：

  保险费 = 保险金额 × 费率 × 职业风险系数

 二、投保人应在投保时一次性缴清保险费，若投保人未在合同规定时间内交纳保险费的，保险人有权解除保险合同（合同另有约定从约定）。

 保险期间

第十条 保险期间

保险期间以保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为准。

第十一条 保险责任起讫 

本保险合同的责任起讫自本合同生效之日起第九十日以后，且投保人已缴清保险费开始。若合同另有约定从合同。续保者无九十日疾病观察期的限制。

保险人义务

第十二条 明确说明义务

订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十三条  签发保单义务

本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十四条 保险合同解除权行使期限

保险人依据第十九条所取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金责任。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

第十五条 补充索赔证明和资料的通知

保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第十六条 及时核定、赔付义务

保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人。对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

   第十七条 先行赔付义务

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。 

投保人、被保险人义务

    第十八条 交纳保险费义务

投保人应当在保险合同成立时交清保险费（合同另有约定从约定）。

第十九条   如实告知义务

    1、订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

2、投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。

3、投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。

4、投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。   

第二十条  住所或通讯地址变更通知义务

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第二十一条 被保险人变动通知义务

在保险期间内，投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。

被保险人人数增加时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任，并按约定增收未满期净保费。

被保险人人数减少时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时起，对减少的被保险人终止保险责任，并按约定退还未满期净保费，但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的，保险人不退还未满期净保费。

    第二十二条  被保险人年龄计算错误的处理

    被保险人的年龄应以周岁计算，投保人在申请投保时，应将被保险人的真实年龄在被保险人名册上填明，若发生错误应按照下列规定办理：

    投保人提供被保险人的年龄与实际不符，投保人将根据被保险人的实际年龄与投保年龄费率之差，增加或退还相应的保险费，或按比例给付保险金；

   投保人提供被保险人的年龄与实际不符，并且被保险人的真实年龄不符合本合同约定的年龄限制，投保人对该被保险人不负保险责任，并可全部或部分解除本合同，向投保人退还未满期保险费。

第二十三条 保险事故通知义务

投保人、被保险人或者保险金受益人应于知道或者应当知道保险事故发生之日起10日内通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金申请与给付

第二十四条  保险金申请

保险金申请人，向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

1、保险金给付申请书；

2、保险单；

3、保险申请人户籍证明或者身份证明；

4、二级或二级以上医院、或投保人认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查及其他医疗仪器检查报告的医疗诊断证明、病历及医疗、医药费用原始单据、结算明细表和处方。

    5、保险金申请人所能提供的其他与本项申请相关的材料。

    6、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

第二十五条 诉讼时效期间

保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十六条 争议处理

因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。

第二十七条 法律适用

与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

其他事项

第二十八条 合同解除

在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同。投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：

1、保险合同解除申请书；

2、保险单原件；

3、保险费交付凭证；

    4、投保人身份证明。

    投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。若被保险人已领取过保险金的，保险人退还本保险合同有效保险金额的未满期净保费。

    第二十九条  合同的终止

1、保险人自接到投保人解除本合同申请之日起，本合同的保险责任即终止。

    2、被保险人在保险期限内因非保险事故而身故的，本合同对该保险人的保险责任即行终止，保险人可退还未满期净保费。

释  义

 1、周    岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

 2、意外事故：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到伤害。

 3、医   院：指经卫生行政部门批准的有合法经营执照的二级(含二级)以上的医院，同时该医院必须具有符合医院管理规定设置标准的医疗设备，拥有合法职称的专业医生和护士，并提供二十四小时的医疗和护理服务。不包括主要作为门诊、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或相类似的医疗机构及民营医院、私人诊所、家庭病床等。

     4、住  院：指被保险人因疾病或遭受意外伤害事故，经医师诊断认为须住院治疗，并且办理住院手续，入住二级或二级以上医院正式病房住院满36小时的（因意外伤害、或急性病入院不满36小时身故的除外）。不包括入住二级或二级以上医院的急诊观察室、入住医院病房不满36小时的。

5、生命体症：指血压、呼吸、脉搏、心率、体温。

 6、保险人： 指天安保险股份有限公司。

 7、药品费、住院费、治疗费、检查费、材料费：依据保单签发地社会医疗保险部门规定的《基本医疗保险诊疗项目》执行。

 8、刑事强制措施：指公安机关、人民检察院和人民法院为了保证刑事诉讼的顺利进行，依法对刑事案件的犯罪嫌疑人、被告人的人身自由进行限制或者剥夺的各种强制性方法。强制措施的种类包括拘传、取保候审、监视居住、拘留和逮捕。

 9、毒    品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的同于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

 10、酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

 11、无合法有效驾驶证驾驶：被保险人存在下列情形之一者：

（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

（4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；

（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

12、无有效行驶证：指下列情形之一：

（1）机动车被依法注销登记的；

（2）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动交通工具

（3）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

 13、先天性疾病：指被保险人一出生时就具有的缺陷畸形或疾病（病症或体征）。这些缺陷畸形或疾病是指因人的遗传物质（包括染色体以及位于其中的基因）发生了对人体有害的改变而引起的，或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用，使胎儿局部体细胞发育不正常，导致婴儿出生时有关器官、系统在形态或功能上呈现异常。  

14、遗传性疾病：指由于遗传物质的变异而导致的上下代之间或隔代之间的身体生理或机能异常，既可以表现为先天性疾病，也可以表现为成长至一定年龄而发生的疾病。

15、职业病：在生产环境或劳动过程中，一种或几种对健康有害的因素引起的疾病。对健康有害的因素称为职业性危害。职业病范围以国家颁布的法定职业病名单（1988年1月1日施行）为准。

16、特定传染病：特指下列法定传染病发生暴发流行疫情情况。甲类：鼠疫、霍乱及副霍乱、天花。乙类：白喉、流行性脑脊膜炎、痢疾（菌痢和阿米巴痢疾）、伤寒及副伤寒、病毒性肝炎、疟疾、班疹伤寒、回归热、黑热病、森林脑炎、恙虫病、出血热、钩端螺旋体、布鲁氏菌病。

17、地方病：某种疾病只在一定地区内或人群中发生，与特定地区的地质、地貌水土、气候等因素密切相关，并在条件相似地区蔓延流行。各地地方病种的确定以保单签发地地方病防治机构公布为准。

18、不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

19、未满期保费：未满期保费=保险费×（未满期天数/保险期间天数） ×（1-手续费）。注：未满期天数不足一天的按一天计算；手续费为10%。

附件

费率规章

1、无社会医疗保险的费率表

2、拥有公费医疗患者的费率表

3、拥有社会医疗保险的费率表

职业类别风险系数表

表2

天安保险股份有限公司

康宁团体住院医疗保险产品参数调整办法

产品参数调整办法依据《健康保险管理办法》的规定，特制订《康宁团体住院医疗保险》的参数调整办法。

一、本保险参数调整的审核权限为总公司。凡涉及跨地区性统一调整参数或个别业务的参数调整，审核权限为总公司人身险事业部审批。

二、各级机构上报参数调整审批联系函，应说明调整的内容、依据，尽量采用历史数据说明调整的必要性和可行性，待审核批准后方可执行。各级机构不得擅自调整产品参数承保业务。

三、调整参数的条件和范围

（一）对九十天疾病观察期的调整    

1、投保人在投保时提供被保险人一年以内的体检报告，证实被保险人身体健康，无慢性疾病，无针对已存在的临床症状进行长期治疗的情况，可以考虑适当缩短疾病观察期；

2、投保人已在其他保险公司投保该类产品三年以上，以往年赔付率低于50%的，结合被保险人平均年龄，可以考虑免除或缩短疾病观察期。

3、数据显示当地重大疾病发病率高于全国平均水平的，可适当延长观察期，但最长不超过180天。

（二）对各项医疗费用给付比例调整   结合历年赔付率、被保险人平均年龄，对各项医疗费用可以做适当的调整。若赔付率控制在50%以内的，可适当提高给付比例；若赔付率高于60%，原则不允许提高给付比例。

（三）医院等级的调整，为了方便被保险人就医，充分发挥当地医疗资源，对地处偏远地区的被保险人，若当地一级医院具备一定的医疗技术水准和医疗设备，可适当调整部分疾病住院治疗的医院级别，但控制在非医院。