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总则
第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定,均应采用书面形式。
第二条 凡年龄在16周岁(含16周岁,下同)至65周岁,身体健康且在本地暂时居住并办理暂住证的外来务工人员均可作为本保险的被保险人。
第三条 投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。
第四条 本保险合同的受益人包括:
(一)身故保险金受益人
订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。
被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:
(1)没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;
(2)受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;
(3)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。
被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。
投保人指定或变更身故保险金受益人的,应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。
(二)残疾、烧伤及医疗保险金受益人
除另有约定外,本保险合同的残疾、烧伤及医疗保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条 在保险期间内,被保险人遭受意外伤害,保险人承担下列保险金给付责任:
(一)意外身故伤残保障
(1)身故保险金
被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的,保险人按保险单所载意外身故伤残保险金额及被保险人事故发生时的职业类别对应的比例给付身故保险金。
(2)残疾保险金
被保险人自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因导致残疾的,保险人按保险单所载意外身故伤残保险金额、被保险人意外事故发生时的职业类别对应的比例及该项身体残疾所对应的给付比例给付残疾保险金。如自意外伤害发生之日起第180日时治疗仍未结束,按第180日时的身体情况进行鉴定,并据此给付残疾保险金。
被保险人因同一意外伤害造成两项及以上身体残疾时,保险人给付对应各项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时,保险人仅给付其中一项残疾保险金;如属于同一手或同一足的残疾项目所对应的给付比例不同时,保险人给付其中比例较高一项的残疾保险金。
(3)被保险人因意外伤害导致III度烧(烫)伤的,且烧伤面积达到本条款所附《意外伤害事故烧(烫)伤保险金给付比例表》所列烧伤面积之一者,保险人按照保险单所载意外身故伤残保险金额,被保险人事故发生时的职业类别对应的比例及《意外伤害事故烧(烫)伤保险金给付比例表》中该项烧(烫)伤所对应的比例给付烧(烫)伤保险金。被保险人因同一意外伤害造成多项烧(烫)伤时,保险人给付对应各项烧(烫)伤保险金之和。
意外残疾及烧伤保险金给付互不冲减。
保险人按照本项规定对被保险人所负总的保险金的给付责任以保险单所载意外身故伤残保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到意外身故伤残保险金额时,保险人对该被保险人的上述各项保险责任终止。
(二)意外伤害住院医疗保障
被保险人在保险期间内因遭受意外伤害而在二级以上(含二级)医院或者保险人认可的医疗机构住院治疗,保险人承担下列保险金给付责任:
(1)被保险人所支出必要且合理的实际住院医疗费用,在扣除符合当地社会医疗保险主管部门规定被保险人可报销的医疗费用后,保险人再扣除100元人民币免赔额,在意外伤害住院医疗保险金额内,按80%的比例给付医疗保险金。
(2)被保险人因在保险期间内遭受意外伤害而住院医疗,至保险期满治疗仍未结束的,保险人继续承担医疗保险金给付责任,最长可至意外伤害发生之日起第180日止。
保险人对每一被保险人所负的意外伤害住院医疗保险金给付责任以保险单所载意外伤害住院医疗保险金额为限,一次或累计给付的保险金达到意外伤害住院医疗保险金额时,保险人对该被保险人的本项保险责任终止。
(三)双倍给付保障
被保险人因见义勇为行为导致本条第一项规定的意外身故和伤残,保险人按“意外身故伤残保障”部分应承担赔偿金额的两倍予以给付。
(四)特定情况提前给付部分住院医疗保险金
被保险人在保险期间内因遭受保险事故,在二级以上(含二级)医院或保险人认可的医疗机构确诊为严重意外伤害,且认定须紧急住院抢救治疗,经被保险人申请,保险人审核同意后,可向被保险人提前给付部分住院医疗保险金。保险人应被保险人应急申请提前给付部分住院医疗保险金的行为并不表明保险人对此伤害事故应负保险责任的确认。在保险期间内,提前给付部分住院医疗保险金的申领以一次为限。
提前给付金额以意外伤害住院医疗保险金额的50%为限,且被保险人所申领的提前给付保险金总额以5000元人民币为限。
保险人给付“提前给付部分住院医疗保险金”后,本保险合同的意外伤害住院医疗保险金额应扣减被保险人已申领并已提前给付的住院医疗保险金。如保险人实际应给付的意外伤害住院医疗保险金额少于“提前给付部分住院医疗保险金”,被保险人或受益人应在知道或应当知道的30日内退还保险人超额支付的意外伤害住院医疗保险金额部分。
责任免除
第六条 因下列原因造成被保险人身故、残疾、烧伤或发生医疗费用的,保险人不承担给付保险金责任:
(一)投保人的故意行为;
(二)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
(三)因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;
(四)被保险人妊娠(含宫外孕)、流产、分娩、疾病、药物过敏、食物中毒、高原反应、中暑;
(五)被保险人接受整容手术及其他内、外科手术;
(六)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
(七)被保险人投保前已有的残疾、烧伤及其康复与治疗;
(八)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;
(九)恐怖袭击;
(十)被保险人治疗疾病、健康护理等非治疗性行为;
(十一)被保险人在家自设病床治疗;
(十二)被保险人进行牙齿治疗、修复或整形、屈光矫正、安装假眼、假肢或天生畸形矫治和整容手术;
(十三)被保险人的脊椎间盘突出症;
(十四)未经保险人同意的转院治疗。
第七条 被保险人在下列期间遭受伤害导致身故、残疾、烧伤或发生医疗费用的,保险人也不承担给付保险金责任:
(一)战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间;
(二)被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、在逃期间;
(三)被保险人醉酒或毒品、管制药物的影响期间;
(四)被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车期间;
(五)被保险人患有艾滋病或者感染艾滋病毒(HIV呈阳性)期间;
(六)被保险人从事跳伞、潜水、攀岩、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动期间;
(七)被保险人精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)期间。
保险金额和保险费
第八条 本保险的保险金额按份计算,每份为人民币10,000元人民币,其中意外身故伤残保险金额8000元人民币、意外伤害住院医疗保险金额2000元人民币。
投保人应于投保时一次缴纳全部保险费,保险费未缴清前,保险合同不生效。
保险期间
第九条 本合同保险期间以保险人和投保人协商确定,以保险单载明的起讫时间为准。
保险人义务
第十条 本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十一条 保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。
第十二条 保险人收到被保险人的给付保险金的请求后,应当及时作出核定。
保险人应当将核定结果通知被保险人;对属于保险责任的,在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内,履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
第十三条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十四条 除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。
第十五条 订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本合同。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还保险费。
第十六条 投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
第十七条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
保险金申请与给付
第十八条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(一)被保险人发生意外伤害,由保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金:
(1)保险单正本;
(2)被保险人的暂住证;
(3)被保险人及受益人户籍证明或身份证明;
(4)公安等部门出具的意外伤害事故证明;
(5)公安部门、二级以上(含二级)医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书及被保险人户籍注销证明;
(6)如被保险人因意外事故宣告死亡,受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;
(7)被保险人因见义勇为遭受意外伤害而身故或致残,受益人需提供公安等部门出具的被保险人因见义勇为遭受意外伤害事故的证明;
(8)如被保险人因意外伤害残疾或烧(烫)伤,须提供二级以上(含二级)医院或保险人指定或认可的医疗机构或医师出具的被保险人残疾程度鉴定书或烧伤的程度及烧伤面积鉴定书;
(9)如被保险人因遭受意外伤害而在二级以上(含二级)医院或保险人认可的医疗机构治疗,须提供由该医疗机构出具的附有必要病理检查、化验检查、血液检验及其它诊断报告的诊断证明书、病历、住院证明、出院小结、医疗费用原始发票等;
(10)受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其它证明和资料。
(二)如被保险人、受益人委托他人申领保险金,还需提供授权委托书及受托人的身份证明等材料。
(三)如被保险人在宣告死亡后生还的,受益人应在知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人已支付的保险金。
第十九条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
第二十条 因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
第二十一条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
其他事项
第二十二条 在本合同有效期内,经投保人和保险人协商,可以变更本合同的有关内容。变更时应当由保险人在原保险单或者其他保险凭证上予以批注或附贴批单,或由投保人和保险人订立变更的书面协议。
第二十三条 投保人于本合同成立后,可以书面通知要求解除保险合同。
(一)投保人要求解除本合同时,应提供下列证明和材料:
(1)保险单正本;
(2)保险费收据;
(3)解除合同申请书;
(4)投保人身份证明。
(二)投保人要求解除本合同的,自保险人接到解除合同申请书之日起,保险责任终止,并于接到上述证明和资料之日起30日内在扣除手续费后退还未满期净保险费。
(三)已领取过保险金的,不得要求解除合同。
释义
(一)不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
(二)意外伤害: 指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
(三)因见义勇为行为而发生意外伤害事故:指个人为保护国家利益、公共利益或者他人的人身、财产安全,制止违法犯罪、协助有关机关打击违法犯罪活动以及抢险救灾的行为而发生的意外伤害事故。
(四)烧(烫)伤:指被保险人在保险期间内因意外事故导致的机体软组织的烧(烫)伤,烧伤程度达到ш度,ш度烧伤的标准为皮肤(表皮、皮下组织)全层的损伤,涉及肌肉、骨骼,软组织坏死、结痂、最后脱落。烧伤的程度及烧伤面积的计算均以临床鉴定标准《新九分法》的评定为准。
(五)无有效驾驶证:
被保险人存在下列情形之一者:
(1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;
(2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;
(3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;
(4)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;
(5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;
(6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
(六)无有效行驶证:
指下列情形之一:
(1)机动车被依法注销登记的;
(2)无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动证的机动交通工具;
(3)未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
(七)潜水:指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。
(八)攀岩:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
(九)武术:指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
(十)探险:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。
(十一)特技:指马术、杂技、驯兽等特殊技能。
(十二)手续费:指每张保单应承担保险责任的费用与平均承担的保险公司营业费用之和,为实缴保险费的35%。
(十三)未满期净保险费:未满期净保险费=保险费×(1-保单已经过天数/保险期间天数)×(1-35%);经过天数不足一天的按一天计算。
(十四)管制药物:指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品,包括麻醉药品,精神药品,毒性药品及放射性药品。
(十五)保险金额:保险人承担给付保险金责任的最高限额。
(十六)保险人:指天平汽车保险股份有限公司。
(十七)职业类别对应的比例:指在发生保险事故时,根据保险人的《职业分类表》,按被保险人保险事故发生时从事的职业类别给付意外伤害保险金。
一类职业按保险金额的100%给付;
二类职业按保险金额的80%给付;
三类职业按保险金额的50%给付;
四类职业按保险金额的30%给付。
拒保与特案类职业按保险金额的5%给付。
(十八)给付比例:指本保险条款所附《残疾程度与保险金给付比例表》或《意外伤害事故烧(烫)伤保险金给付比例表》中规定的保险金给付比例。
残疾程度与保险金给付比例表
等级 | 项目 | 残 疾 程 度 | 给付 比例 |
第 一 级 | 一 二 三 四 五 六 七 八
| 双目永久完全失明的(注1) 两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的 一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的 一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的 一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的 四肢关节机能永久完全丧失的(注2) 咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的(注3) 中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍,终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助的(注4) |
100% |
第 二 级 | 九
十 | 两上肢、或两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的(注5) 十手指缺失的(注6) |
75% |
第 三 级 | 十一
十二
十三 十四 十五 | 一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的 一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的 双耳听觉机能永久完全丧失的(注7) 十手指机能永久完全丧失的(注8) 十足趾缺失的(注9) |
50% |
第 四 级 | 十六 十七 十八 十九 二十 二一 二二 | 一目永久完全失明的 一上肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的 一下肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的 一手含拇指及食指,有四手指以上缺失的 一下肢永久缩短5公分以上的 语言机能永久完全丧失的(注10) 十足趾机能永久完全丧失的 |
30% |
第 五 级
| 二三 二四 二五 二六 二七 二八 二九 | 一上肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的 一下肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的 两手拇指缺失的 一足五趾缺失的 两眼眼睑显著缺失的(注11) 一耳听觉机能永久完全丧失的 鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的(注12) |
20% |
第 六 级 | 三十
三一
三二 | 一手拇指及食指缺失,或含拇指或食指有三个或三个以上手指缺失的 一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的 一足五趾机能永久完全丧失的 |
15% |
第 七 级 | 三三
三四 | 一手拇指或食指缺失,或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的 一手拇指及食指机能永久完全丧失的 |
10% |
注:(1)失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者,最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02,或视野半径小于5度,并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。
(2)关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
(3)咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
(4)为维持生命必要之日常生活活动,全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等,皆不能自己为之,需要他人帮助。
(5)上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节;下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。
(6)手指缺失系指近位指节间关节(拇指则为指阶间关节)以上完全切断。
(7)听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝,语言频率为500、1000、2000赫兹。
(8)手指机能的丧失系指远位指节间关节切断,或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。
(9)足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。
(10)语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的五官科(耳、鼻、喉)医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。
(11)两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
(12)鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞,鼻呼吸困难,不能矫治或两侧嗅觉丧失。
上述所谓永久完全系指自事故发生之日起经过一百八十天后,机能仍然完全丧失,但眼球摘除等明显无法复原之情况,不在此限。
意外伤害事故烧(烫)伤保险金给付比例表
烧(烫)伤部位 | III度烧(烫)伤占体表皮肤面积 | 给付比例 |
头部 | 大于等于2%但少于5% | 50% |
大于等于5%但少于8% | 75% | |
不少于8% | 100% | |
躯干及四肢 | 大于等于10%但少于15% | 50% |
大于等于15%但少于20% | 75% | |
不少于20% | 100% |