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第一条 本附加险是主险合同(以下称:主险)的附加险。本附加险条款与主险条款不一致的,以本附加险条款为准;本附加险条款没有规定的,适用主险条款的规定。
主险合同终止,本附加险合同即行终止。
第二条 在保险期间内,被保险人自保险期间起始日90天后(续保者自保险期间起始日后)因疾病在中华人民共和国境内(不包括港澳台地区)二级以上(含二级)医院或者保险人指定或认可的医疗机构住院治疗,保险人按下表给付医疗津贴保险金:
每次实际住院天数 | 每次给付疾病住院医疗津贴保险金 |
不超过免赔天数 | 0 |
超过免赔天数 | 疾病住院医疗津贴日标准×{min〔(累计给付天数-累计已给付天数),每次事故给付天数,实际住院天数〕-免赔天数} |
其中,min〔(累计给付天数-已给付天数),每次事故给付天数,实际住院天数〕是指取(累计给付天数-累计已给付天数)、每次事故给付天数、实际住院天数中数值最小者。免赔天数、每次事故给付天数、累计给付天数由投保人与保险人协商确定并于保险单上载明。
第三条 下列情形造成被保险人住院治疗的,保险人不负给付保险金责任:
(一)主险条款规定的责任免除事项;
(二)被保险人投保前已患疾病的治疗;
(三)被保险人患任何职业病以及遗传性疾病;
(四)先天性畸形、变形和染色体异常(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);
(五)不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩、难产、流产、堕胎、节育、绝育、产前产后检查以及由以上原因引起之并发症;
(六)艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准);
(七)被保险人进行牙齿治疗、修复或整形、屈光矫正、安装假眼、假肢或天生畸形矫治和整容手术;
(八)被保险人进行一般体格检查、疗养、特别护理、静养、康复性治疗、物理治疗或心理治疗;
(九)被保险人的椎间盘突出症;
(十)被保险人在家自设病床治疗;
(十一)未经保险人同意的转院治疗。
第四条 疾病住院医疗津贴日标准由投保人与保险人协商确定,并于保险单上载明。
第五条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(1)保险单;
(2)二级以上(含二级)医院或者保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断证明、入院出院证明及病历;
(3)被保险人身份证明;
(4)保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料。
释义
(一)职业病:指企业、事业单位和个体经济组织的劳动者在职业活动中,因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。职业病的分类和目录由国务院卫生行政部门会同国务院劳动保障行政部门规定、调整并公布,并在现行《职业病范围和职业病患者处理办法规定》中列明。