鼎和财产保险股份有限公司住院定额团体人身医疗保险条款

总则

第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条 被保险人应为16周岁至65周岁，身体健康、能正常工作或正常劳动的投保单位在职人员。

第三条 投保人应为被保险人所在的机关、团体、企事业单位，投保时必须经被保险人书面同意，投保的人数必须占约定承保团体人员的75%以上，且投保人数不低于5人。

第四条  医疗保险金的受益人为被保险人本人，保险人不受理其他指定与变更。

保险责任

 第五条 在保险期间内，首次投保本保险，因疾病发生医疗费用的保险责任等待期为90天；续保或意外事故发生医疗费用，保险责任无等待期。

（1）一般住院日额保险金：

被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗，本公司从被保险人每次住院第四天开始给付一般住院日额保险金。

即：一般住院日额保险金给付天数 = 实际住院天数—3天

（2）重症监护病房日额保险金：

被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗，且必须入住重症监护

病房的，本公司按被保险人实际入住重症监护病房天数给付重症监护病房日额保险金。

（3）手术定额保险金：

被保险人因意外伤害或疾病经医院诊断必须住院治疗，且在住院期间施行手

术治疗的，本公司按手术定额保险金给付表（见附表）及手术等级分类表（见附表）的规定给付手术定额保险金。如被保险人所施行的手术不在附表所列范围内，则本公司不承担保险责任。

保险期间内，被保险人一般住院日额保险金、重症监护病房日额保险金、手术定额保险金可累计给付。

责任免除

第六条 因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的，本公司不负给付保险金责任：

    一、被保险人未如实告知的既往症；

    二、鼠疫、霍乱、淋病、梅毒、及人类免疫缺陷病毒病；

    三、被保险人故意犯罪或拒捕、自杀或故意自伤、殴斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

四、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

五、被保险人流产、分娩、不孕不育治疗、计划生育手术、妊娠、产前产后检查、人工生殖、变性手术、人体实验及由以上原因引起的并发症；

六、被保险人美容、矫形、安装假肢、视力矫正、疗养、康复治疗、心理治疗、预防性手术等非意外事故所导致的整容手术；

七、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

八、被保险人从事潜水、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动；

九、被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间；

    十、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱；

十一、核爆炸、核辐射或核污染。

若由于本保险合同中责任免除的情形导致的被保险人死亡，保险人将退还未满期净保费。

保险金额和保险费

第七条 本合同的保险金额由投保人和本公司约定并于投保单上载明。   

本合同的保险费按表对应的费率计收。投保人按照本合同约定向本公司支付保险费。

保险期间

第八条 签本合同保险期间以保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为准。

保险人义务

第九条 本订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十条 本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十一条 保险人依据第16条（投保人、被保险人义务中［如实告知义务］条款）所取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金责任。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

第十二条 保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第十三条 保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十四条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十五条 除另有约定外，投保人应在保险合同成立时交清保险费。保险事故发生时，投保人未缴纳保险费的，保险人不承担赔偿责任；投保人未按约定缴纳足额保险费的，保险人按照已缴保险费与保险合同约定应缴纳的保险费的比例承担赔偿责任。

第十六条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

第十七条 被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应在10日内以书面形式通知保险人。

被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内的，保险人在接到通知后有权解除本保险合同并按照接到通知之日退还原职业或工种所对应的未满期净保费。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类仍可承保的或在拒保范围内但保险人认定可以继续承保的，保险人按照接到通知之日计算并退还原职业或工种所对应的未满期净保费，投保人补交按照保险人接到通知之日计算的新职业或工种所对应的未满期净保费。

被保险人所变更的职业或工种，依照保险人职业分类其危险性增加，且未依本条约定通知保险人而发生保险事故的，保险人按其原交保险费比新职业或工种所对应的保险费率计算并给付保险金。被保险人所变更的职业或工种依照保险人职业分类在拒保范围内，保险人不承担给付保险金的责任。

第十八条 投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人

第十九条 在保险期间内，投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。

被保险人人数增加时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任，并按约定增收未满期净保费。

被保险人人数减少时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时起，对减少的被保险人终止保险责任（如减少的被保险人属于已离职的，保险人对其所负的保险责任自其离职之日起终止），并按约定退还未满期净保费，但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的，保险人不退还未满期净保费。减少后的被保险人人数不足其在职人员75%或人数低于5人时，保险人有权解除本保险合同，并按约定退还未满期净保费。

第二十条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金申请与给付

第二十一条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

1、保险单及投保单位证明；

    2、受益人户籍证明及身份证明；

    3、本合同约定的医院出具的附有必要病理检查、化验检查、血液检验及其它科学诊断报告的医疗诊断证明、病历和手术证明；

    4、其他与确认保险事故的性质、原因等有关的证明和资料。

5、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

第二十二条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十三条 因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。

第二十四条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

其他事项

 第二十五条 在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：

（1）保险合同解除申请书；

（2）保险单原件；

（3）保险费交付凭证；

（4）投保人身份证明。

投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。

释义

1、保险人  指鼎和财产保险股份有限公司。

    2、投保人  指投保单位。

    3、被保险人 指本合同所附被保险人名册中所载人员。

    4、团体 指中国境内具有8人以上且非因购买保险而组织的合法团体。包括国家机关、院校、企事业单位、行业组织、职业工会等。

    5、医院 指本公司指定医院或中华人民共和国境内合法经营的区（县）级以上公立医院，但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

    6、潜水 指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下运动。

    7、攀岩运动 指以攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。

    8、武术比赛 指两人或两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。

    9、探险活动 指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕见的原始森林等活动。

    10、特技 指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

    11、艾滋病 指后天性免疫力缺乏综合症；

12、艾滋病病毒 指后天性免疫力缺乏综合症病毒。后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体，则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。

13、无有效驾驶证

被保险人存在下列情形之一者：

（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

（4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；

（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

14、无有效行驶证

 指下列情形之一：

（1）机动车被依法注销登记的；

（2）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动交通工具；

（3）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

   15、未满期净保费未满期保险费计算公式为：

未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×（1-20%）。经过天数不足一天的按一天计算。

附表一 :     《住院定额团体医疗保险》保障表

附表二 :          手术定额保险金给付表

备注：1、本公司仅对《手术等级分类表》所列的手术项目进行给付，对于该表未列出的手术项目不予给付。

      2、被保险人在同一次住院期间发生《〈手术等级分类表》中所列的多个手术项目时，仅按各手术项目中最高等级的标准给付一次手术定额保险金，不可累计给付。

附表三:           手术等级分类表