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中国大地财产保险股份有限公司
大地人禽流感医疗保险条款
总则
第一条 本保险合同(以下简称“本合同”)由保险条款、投保单、与本合同有关的其他投保文件、保险单或者其他保险凭证、声明、批注、附贴批单以及其他有效文件构成。凡涉及本合同的约定,均应当采用书面形式。
第二条 投保时身体健康,能正常工作或者正常生活的自然人,可作为本合同的被保险人。
第三条 具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人或者组织,可作为本合同的投保人。
第四条 本合同的受益人包括:
(一)身故保险金受益人
订立本合同,被保险人或者投保人可指定一人或者数人为身故保险金受益人,但投保人指定身故保险金受益人时须经被保险人同意。身故保险金受益人为数人的,应当确定受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各受益人按照相等份额享有受益权。
被保险人死亡后,有下列情形之一的,身故保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:
1.没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;
2.受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;
3.受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。
被保险人或者投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在本合同上批注或者附贴批单。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。
投保人指定或者变更身故保险金受益人的,应当经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,应当由其监护人指定或者变更身故保险金受益人。
(二)住院医疗保险金和住院补贴保险金受益人
除本合同另有约定外,住院医疗保险金、住院补贴保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条 若被保险人在本合同保险期间内被确诊患急性人禽流行型感冒(以下简称“急性人禽流感”),保险人按下列约定承担保险责任:
(一)急性人禽流感身故保险责任
该被保险人以该急性人禽流感为直接、完全原因而在保险期间内或者保险期间届满之日起九十日内身故的,保险人按本合同载明的该被保险人的急性人禽流感身故保险金额给付身故保险金,同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。
(二)急性人禽流感住院医疗保险责任
对该被保险人保险期间内自被确诊患急性人禽流感之日起第十日后在保险人指定或者认可的医疗机构直接、完全为治疗该急性人禽流感而发生的医学必要的住院医疗费用(以下简称“合理住院医疗费用”),除本合同另有约定外,保险人按“合理住院医疗费用×90%”给付住院医疗保险金。若保险期间届满时该被保险人急性人禽流感住院治疗仍未结束,保险人继续承担急性人禽流感住院医疗保险责任至其当次住院出院之时止,且以九十日为上限。
保险人根据本合同针对被保险人给付的急性人禽流感住院医疗保险金累计以其急性人禽流感住院医疗保险金额为上限,当达到该限额时,本合同约定的对该被保险人的急性人禽流感住院医疗保险责任
(三)急性人禽流感住院补贴保险责任
在保险期间内,自被确诊患急性人禽流感之日起十日后被保险人在保险人指定或者认可的医疗机构直接、完全为治疗该急性人禽流感而住院接受治疗的,保险人按“(每次实际住院日数-3)×该被保险人的急性人禽流感住院日补贴金额”给付住院补贴保险金。若保险期间届满时该被保险人急性人禽流感住院治疗仍未结束,保险人继续承担急性人禽流感住院补贴医疗保险责任至其当次住院出院之时止,且以九十日为上限。
保险人根据本合同针对被保险人给付的急性人禽流感住院补贴保险金的日数累计以一百日为上限,当达到该限额时,本合同约定的对该被保险人的急性人禽流感住院补贴保险责任
责任免除
第六条 因下列任何情形,被保险人身故或者接受住院治疗的,保险人不承担给付保险金的责任:
(一) 投保人、被保险人的故意行为;
(二) 在本合同保险责任生效前已被疑似或者确诊患人禽流感;
(三) 未遵医嘱,私自服用、涂用或者注射药物;
(四) 非急性人禽流感原因。
第七条 在下列任何情形下,被保险人身故或者接受住院治疗的,保险人不承担给付保险金的责任:
(一) 投保时,被保险人居住地或者工作地已被政府列为封锁疫区,并采取相应的行政或者卫生措施;
(二) 违法或者违反政府禽流感相关规定;
(三) 在非保险人指定或认可医疗机构接受治疗。
保险金额和保险费
第八条 本保险每份被保险人的急性人禽流感身故保险金额、急性人禽流感住院医疗保险金额分别为人民币50000元、5000元,急性人禽流感住院日补贴金额为30元/日。
第九条 保险费应当由投保人于订立本合同时一次交清。在投保人交清保险费前,保险人不承担保险责任。
保险期间
第十条 保险期间分为三个月、六个月和一年三档,供投保人选择,具体起讫时间由投保人与保险人约定,并于本合同中载明。
保险人义务
第十一条 保险人同意承保的,应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。
第十二条 保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。
第十三条 保险人收到保险金申请人提供的本保险条款“保险金申请与给付”部分约定的保险金申请证明和资料后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在六十日内作出核定。
保险人应当将核定结果通知保险金申请人。对属于保险责任的,在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金的义务;对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
第十四条 保险人自收到保险金申请人提供的本保险条款“保险金申请与给付”部分约定的保险金申请证明和资料之日起六十日内,对其给付保险金的数额不能确定的,应当按根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付保险金的数额后,支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十五条 投保人应当在订立本合同时交清保险费。
第十六条 订立本合同时,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人、被保险人应当如实告知。
投保人、被保险人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金的责任。
投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的,保险人对于本合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保人、被保险人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于本合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但退还保险费。
保险人在本合同订立时已经知道投保人、被保险人未如实告知的情况的,保险人不得解除本合同;发生保险事故的,保险人承担给付保险金的责任。
第十七条 投保人、被保险人或者保险金申请人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的不在此限。
上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
第十八条 投保人住所或者通讯地址变更时,应当及时以书面形式通知保险人。投保人未及时通知的,保险人按本合同所载的最后住所或者通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
保险金申请与给付
第十九条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应当以书面形式提交下列证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供下列证明和资料的,应当提供其他合法、有效的证明和资料。保险金申请人未能提供有关证明和资料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
1.保险金给付申请书;
2.保险合同原件;
3.保险金申请人的身份证明、户籍证明,若保险金申请人委托他人申请,还须提供受托人身份证明、授权委托书;
4.保险人指定或者认可的医疗机构出具的PCR检测报告、血清学检测报告及相关诊断证明、病历首页、出院证明;
5.申请身故保险金的,除第1至4项约定的证明和资料外,还须提供保险人认可的机构(包括公安部门)出具的被保险人身故证明、火化证明或者丧葬证明、户籍注销证明。
6.申请住院医疗保险金或者住院补贴保险金的,除第1至4项约定的证明和资料外,还须提供保险人指定或者认可医疗机构出具的医疗费用原始收据、医疗费用明细表、病历首页以及出院小结。
7.投保人、被保险人、保险金申请人所能提供的其他与确认事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。
第二十条 被保险人遭受保险事故的,保险人有权对投保人、被保险人、保险金申请人和有关医疗机构等进行调查和检查(包括提请作必要、合理的解剖检验),投保人、被保险人、保险金申请人等应当予以充分配合。
第二十一条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
保险合同的变更与解除
第二十二条 除本合同另有约定外,经投保人、保险人双方协商同意后,可变更本合同的有关内容,在本合同保险单或者其他保险凭证上加以批注或者附贴批单后生效,或者由投保人和保险人订立合同变更书面协议后生效。
第二十三条 发生以下任何情形的,保险人有权解除本合同,并不退还保险费:
1.未发生保险事故,保险金申请人谎称发生了保险事故,向保险人提出给付保险金请求;
2.投保人、被保险人故意制造保险事故。
前款约定的任何情形致使保险人给付保险金或者支出费用的,投保人、被保险人或者保险金申请人应当退回或者赔偿。
第二十四条 在本合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除本合同,但保险人根据本合同约定已给付保险金的除外。
投保人解除本保险合同时,应当提供下列证明和资料:
1.解除合同通知书;
2.保险合同原件;
3.投保人身份证明;
4.保险费发票或者收据;
5.保险人要求的其他有关证明和资料。
本合同的效力至保险人接到解除合同通知书之日二十四时或者通知书上载明的合同终止时间(以较晚者为准)终止。自收到前款约定的证明和资料之日起三十日内,保险人退还相应未满期净保险费。
争议处理与法律适用
第二十五条 因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交本合同载明的仲裁机构仲裁;本合同未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
第二十六条 与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
释义
人禽流感:指由禽甲型流感病毒中H5N1、H7N7、H9N2以及国家卫生部公布的其他高致病性亚型引起的一种人类急性呼吸道传染病。
保险人指定或者认可的医疗机构:包括保险人指定医疗机构,以及符合下列条件的医疗机构:境内二级以上(含),具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备,并且提供二十四小时有合格医师及护士的医疗和护理等服务的医疗机构,但不包括主要为门诊、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者相类似目的的医疗机构。
住院:指入住保险人指定或者认可的医疗机构的正式病房,并办理入出院手续,不包括门(急)诊观察室诊疗、家庭病床、挂床住院、其他非正式的病床住院及不合理住院。被保险人因非医疗目的自行离开病房十二小时以上(含)的,视为自动出院。
挂床:指住院过程中一日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗或者一日内住院不满二十四小时。遵医嘱到外院接受临时诊疗的不在此限。
保险金申请人:指受益人、被保险人的继承人或者依法享有保险金请求权的其他人。
不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
未满期净保险费:未满期净保险费=保险费×[1-(对该被保险人保险责任已经过日数/该被保险人保险期间日数)] ×(1-25%)。已经过日数不足一日的,按一日计算。