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中国大地财产保险股份有限公司
大地附加永康重大疾病团体医疗保险条款
总则
第一条 本附加保险合同(以下简称“本附加合同”)附加于主险合同。凡主险合同内容与本附加合同相关者及本保险条款,均为本附加合同的构成部分。
本保险条款未尽事项,以主险保险条款为准;若主险保险条款与本保险条款内容冲突,则以本保险条款为准。
主险合同效力终止,本附加合同效力亦同时终止。
第二条 投保时年龄在十六周岁至六十五周岁间,身体健康,能正常工作或者正常生活的投保人所属人员及其配偶和子女,可作为本附加合同的被保险人。
第三条 本附加合同投保人同主险合同。
第四条 除本附加合同另有约定外,本附加合同重大疾病医疗保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条 本附加合同保障的重大疾病包括恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥手术、重大器官移植术或者造血干细胞移植术、终末期肾病、急性或者亚急性重症肝炎、瘫痪、心脏瓣膜手术、严重帕金森病、严重Ⅲ度烧伤和主动脉手术。
第六条 在保险期间内,被保险人遭受意外或者在自保险人对其保险责任生效之日起经过九十日的等待期后(在身体健康的条件下连续续保的或者本附加合同另有约定的不在此限)患疾病,经保险人指定或者认可的医疗机构的专科医生确诊首次患本附加合同保障的重大疾病中列明的任意一种或者一种以上的或者接受本附加合同保障的重大疾病中列明的任意一项或者多项手术的,对其在保险人指定或者认可的医疗机构住院接受相应治疗发生的符合当地社会基本医疗保险支/给付范围的、医学必要的累计医疗费用(以下简称“合理医疗费用”),保险人按下列约定的费用部分和对应给付比例的乘积,分级累进给付重大疾病医疗保险金:
5000元以下部分 | 0% |
5000元至10000元部分 | 50% |
10000元至20000元部分 | 60% |
20000元至30000元部分 | 70% |
30000元至40000元部分 | 80% |
40000元至80000元部分 | 90% |
80000元以上部分 | 95% |
若保险期间届满时,该被保险人住院治疗仍未结束,保险人继续承担保险责任至其当次住院出院之时止,以三十日为上限。
保险人根据本附加合同针对每一被保险人给付的重大疾病医疗保险金累计以其保险金额为上限,当达到该限额时,本附加合同约定的对该被保险人的保险责任终止。
责任免除
第七条 因下列任何情形,被保险人发生疾病、达到疾病状态或者进行手术的,保险人不承担给付保险金的责任:
(一) 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
(二) 故意自伤、故意犯罪或者拒捕;
(三) 服用、吸食或者注射毒品;
(四) 酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶,或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具;
(五) 感染艾滋病病毒或者患艾滋病;
(六) 战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱;
(七) 核爆炸、核辐射或者核污染;
(八)遗传性疾病,先天性畸形、变形或者染色体异常。
第八条 对被保险人发生的下列任何费用,保险人不承担给付保险金的责任:
(一) 不符合当地城镇职工基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的医疗费用;
(二) 矫形、洗牙、洁齿、整容、美容、心理咨询、体检、疗养、静养、康复治疗、健康护理、家庭病床治疗费用,修复、安装或者购买残疾用具(包括但不限于特别支架、器材、轮椅、拐杖、义肢、助听器、义牙、义眼、配镜)费用,与购置移植器官、捐献器官、保存和运输器官相关费用,体外医疗装置或者器材费用,试验性治疗费用;
(三) 不必要的转院治疗引发的额外费用;
(四) 在境外医院、中外合资医院、民营医院、康复中心、联合诊所、特需(色)门诊、特需病房等非保险人指定或者认可的医疗机构发生的费用;
(五) 医疗费用中依法应当由第三者赔偿的部分,但第三者逃逸、失踪且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力的不在此限。
保险金额
第九条 每一被保险人的保险金额由投保人与保险人约定,并于本附加合同中载明。
保险期间
第十条 保险期间为一年,具体起讫时间由投保人与保险人约定,并于本附加合同中载明。
保险金的申请与给付
第十一条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应当以书面形式提交下列证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供下列证明和资料的,应当提供其他合法、有效的证明和资料。保险金申请人未能提供有关证明和资料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
1.保险金给付申请书;
2.附加保险合同原件;
3.保险金申请人的身份证明、户籍证明,若保险金申请人委托他人申请的,还须提供受托人身份证明、授权委托书;
4.保险人指定或者认可的医疗机构出具的附有病理检查、血液检验及其他科学方法检验报告的疾病诊断证明书、病历、诊断证明、处方、医疗费用收据及明细清单、出院证明;
5.投保人、被保险人或者保险金申请人所能提供的其他与确认事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
第十二条 被保险人遭受事故的,保险人有权对投保人、被保险人、保险金申请人和有关医疗机构等进行调查和检查,投保人、被保险人、保险金申请人等应当予以充分配合。
第十三条 保险金申请人对保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
医疗费用补偿原则
第十四条 被保险人因本附加合同保障的重大疾病接受住院治疗而发生医疗费用,保险人针对其给付的重大疾病医疗保险金以合理医疗费用扣除被保险人已从社会基本医疗保险、公费医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。
释义
周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为计算基础。
保险人指定或者认可的医疗机构:包括保险人指定医疗机构,以及符合下列条件的医疗机构:境内二级以上(含),具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备,并且提供二十四小时有合格医师及护士的医疗和护理等服务的医疗机构,但不包括主要为门诊、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者相类似目的的医疗机构。
保险责任生效之日:指本附加合同保险期间起始之日或者保险人开始对被保险人承担保险责任之日(以较晚者为准)。
等待期:指自被保险人保险责任生效之日起投保人与保险人约定长度的一段时间。
连续续保:指在本附加合同保险期间届满前后十五日内,投保人与保险人就本保险继续订立下一年度保险合同,前后保险期间之间连续不断,以使被保险人继续参加本保险的行为。
意外:指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
当地:指签发本附加合同的保险人分支机构所在地。
恶性肿瘤:指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。
下列疾病不在保障范围内:
(1)原位癌;
(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;
(3)相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;
(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);
(5)TNM分期为T1N0M0期或者更轻分期的前列腺癌;
(6)感染艾滋病病毒或者患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
急性心肌梗塞:指因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成部分心肌坏死。须满足下列至少三项条件:
(1)典型临床表现,例如急性胸痛等;
(2)新近的心电图改变提示急性心肌梗塞;
(3)心肌酶或者肌钙蛋白有诊断意义的升高,或者呈符合急性心肌梗塞的动态性变化;
(4)发病90天后,经检查证实左心室功能降低,如左心室射血分数低于50%。
脑中风后遗症:指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或者梗塞,并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍,指疾病确诊180天后,仍遗留下列一种或者一种以上障碍:
(1)一肢或者一肢以上肢体机能完全丧失;
(2)语言能力或者咀嚼吞咽能力完全丧失;
(3)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。
重大器官移植术或者造血干细胞移植术:重大器官移植术,指因相应器官功能衰竭,已经实施了肾脏、肝脏、心脏或者肺脏的异体移植手术。 造血干细胞移植术,指因造血功能损害或者造血系统恶性肿瘤,已经实施了造血干细胞(包括骨髓造血干细胞、外周血造血干细胞和脐血造血干细胞)的异体移植手术。
冠状动脉搭桥术:指为治疗严重的冠心病,实际实施了开胸进行的冠状动脉血管旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其它非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。
终末期肾病:指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或者实施了肾脏移植手术。
急性或者亚急性重症肝炎:指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死,导致急性肝功能衰竭,且经血清学或者病毒学检查证实,并须满足下列全部条件:
(1)重度黄疸或者黄疸迅速加重;
(2)肝性脑病;
(3)B超或者其它影像学检查显示肝脏体积急速萎缩;
(4)肝功能指标进行性恶化。
瘫痪:指因疾病或者意外伤害导致两肢或者两肢以上肢体机能永久完全丧失。肢体机能永久完全丧失,指疾病确诊180天后或者意外伤害发生180天后,每肢三大关节中的两大关节仍然完全僵硬,或者不能随意识活动。
心脏瓣膜手术:指为治疗心脏瓣膜疾病,实际实施了开胸进行的心脏瓣膜置换或者修复的手术。
严重帕金森病:是一种中枢神经系统的退行性疾病,临床表现为震颤麻痹、共济失调等。须满足下列全部条件:
(1)药物治疗无法控制病情;
(2)自主生活能力完全丧失,无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或者三项以上。
继发性帕金森综合征不在保障范围内。
严重Ⅲ度烧伤:指烧伤程度为Ⅲ度,且Ⅲ度烧伤的面积达到全身体表面积的20%或者20%以上。体表面积根据《中国新九分法》计算。
主动脉手术:指为治疗主动脉疾病,实际实施了开胸或者开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉,不包括胸主动脉和腹主动脉的分支血管。
动脉内血管成形术不在保障范围内。
六项基本日常生活活动:指(1)穿衣:自己能够穿衣及脱衣;(2)移动:自己从一个房间到另一个房间;(3)行动:自己上下床或者上下轮椅;(4)如厕:自己控制进行大小便;(5)进食:自己从已准备好的碗或者碟中取食物放入口中;(6)洗澡:自己进行淋浴或者盆浴。
肢体机能完全丧失:指肢体的三大关节中的两大关节僵硬,或者不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或者包括髋关节的整个下肢。
语言能力或者咀嚼吞咽能力完全丧失:指无法发出四种语音(包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音)中的任何三种、或者声带全部切除,或者因大脑语言中枢受伤害而患失语症。
咀嚼吞咽能力完全丧失:指因牙齿以外的原因导致器质障碍或者机能障碍,以致不能作咀嚼吞咽运动,除流质食物外不能摄取或者吞咽的状态。
永久不可逆:指自疾病确诊或者意外伤害发生之日起,经过积极治疗180天后,仍无法通过现有医疗手段恢复。
专科医生:专科医生应当同时满足以下四项资格条件:(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》;(4)在二级或者二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。
肢:指人体的四肢,即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。
感染艾滋病病毒或者患艾滋病:艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征,英文缩写为AIDS。
在人体血液或者其它样本中检测到艾滋病病毒或者其抗体呈阳性,没有出现临床症状或者体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显临床症状或者体征的,为患艾滋病。
遗传性疾病:指生殖细胞或者受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或者畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。
先天性畸形、变形或者染色体异常:指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
酒后驾驶:指经检测或者鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过道路交通法规规定的标准。
毒品:指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。
无有效驾驶证驾驶:包括下列任何情形:
1.无驾驶证驾驶或者持有效期已届满的驾驶证驾驶;
2.驾驶的机动交通工具与驾驶证载明的准驾车型不符;
3.实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性物品等危险物品的机动交通工具,实习期内驾驶机动交通工具牵引挂车;
4.持未按规定审验的驾驶证驾驶,以及驾驶证被暂扣、扣留、吊销或者注销期间驾驶机动交通工具;
5.使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;
6.在依照法律法规或者公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动交通工具的其他情况下驾驶机动交通工具。
无有效行驶证:包括下列任何情形:
1.机动交通工具被依法注销登记;
2.机动交通工具无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或者临时号牌或者临时移动证;
3.机动交通工具未在规定检验期限内进行安全技术检验或者检验未通过,未依法按时进行或者通过安全技术检验。
住院:指入住保险人指定或者认可的医疗机构的正式病房,并办理入出院手续,不包括门(急)诊观察室诊疗、家庭病床、挂床住院、其他非正式的病床住院及不合理住院。因非医疗目的自行离开病房十二小时以上(含)的,视为自动出院。
挂床:指住院过程中一日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗或者一日内住院不满二十四小时。遵医嘱到外院接受临时诊疗的不在此限。
试验性治疗:指不符合接受医疗所在地医学界认可实践的治疗方法、手段、设备、药品等。
保险金申请人:指受益人或者依法享有保险金请求权的其他人。
不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。