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中国大地财产保险股份有限公司
总则
第一条 本附加保险合同(以下简称“本附加合同”)附加于主险合同。凡主险合同内容与本附加合同相关者及本保险条款,均为本附加合同的构成部分。
本保险条款未尽事项,以主险保险条款为准;若主险保险条款与本保险条款内容冲突,则以本保险条款为准。
主险合同效力终止,本附加合同效力亦同时终止。
第二条 年龄在十六周岁至六十五周岁间(含),身体健康,能正常工作或生活的投保人所属人员,经保险人同意,可作为本附加合同的被保险人;其年龄在六十五周岁以下(含),身体健康,能正常工作或生活的配偶,以及其出生满三十日、身体健康、能正常生活的子女,经保险人同意,亦可作为本附加合同的被保险人。
第三条 除本附加合同另有约定外,本附加合同保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
第四条 被保险人在保险期间内遭受意外或者自保险人对其保险责任生效之日起经过三十日的等待期后(在身体健康的条件下连续续保的或者本附加合同另有约定的不在此限)患疾病,经当地社会基本医疗保险管理机构指定或者认可的医疗机构(本附加合同另有约定的不在此限,下同)诊断必须住院接受治疗的,保险人按下列约定承担保险责任:
被保险人因意外而住院接受治疗的,保险人按每次实际住院日数与该被保险人住院日补贴金额的乘积给付住院补贴保险金;被保险人因疾病而住院接受治疗的,除本附加合同另有约定外,保险人按“(每次实际住院日数-3)×该被保险人的住院日补贴金额”给付住院补贴保险金。
若保险期间届满时被保险人住院治疗仍未结束,保险人继续承担住院补贴保险责任至其当次住院出院之时或者保险期间届满之日起第三十日(以先发生者为准)止。
保险人根据本附加合同针对每一被保险人给付的住院补贴保险金的日数累计以一百八十日为上限,当达到该限额时,本附加合同约定的对该被保险人的保险责任终止。
责任免除
第五条 因下列任何原因,被保险人住院接受治疗的,保险人不承担保险责任:
(一) 既往症,先天性畸形、变形和染色体异常,遗传性疾病,性传播疾病;
(二) 投保人的故意行为,自致伤害或者自杀;
(三) 从事违法犯罪活动或者拒捕,因被保险人挑衅或者故意行为导致争执、打斗而引发意外或者因此被攻击、被伤害或者被杀害;
(四) 未遵医嘱而私自服用、涂用或者注射药物,医疗事故;
(五) 怀孕(含宫外孕)、流产、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕症、人工受孕以及由此导致的并发症,但意外所致的流产、分娩不在此限;
(六) 从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极以及其他风险程度类似的高风险活动,竞技性、职业性运动,设有奖金或者报酬的体育运动;
(七) 战争、军事行动、暴乱、武装叛乱、恐怖主义活动或者邪教组织活动,任何生物武器、化学武器、核武器,核能装置造成的爆炸、辐射、灼伤或者污染。
第六条 在下列任何情形下,被保险人发生事故从而接受住院治疗的,保险人不承担保险责任:
(一) 被司法机关采取强制措施期间或者被判入狱期间;
(二) 精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)或者癫痫发作期间,被保险人感染艾滋病(AIDS)或者感染艾滋病病毒(HIV阳性)期间;
(三) 醉酒或者受酒精、毒品或者管制药品的影响期间;
(四) 酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间;
(五) 被保险人以非乘客身份搭乘航空器具或者搭乘非经当地政府登记许可的航空器具期间。
第七条 对于下列任何住院治疗情形,保险人不承担保险责任:
(一) 首次参加本保险或者非连续续保的,在保险人对其保险责任生效之日起等待期内患疾病住院接受治疗,以及等待期后因与该被保险人等待期内所患病症相关病症住院接受治疗,本附加合同另有约定的不在此限;
(二) 不在当地社会基本医疗保险管理机构指定或者认可的医疗机构住院接受治疗;
(三) 无医学必要的住院,包括但不限于美容手术,外科整形,牙齿治疗及手术,视力矫正手术,预防性手术,以疗养、康复为主要目的的医疗行为。
保险金额
第八条 每一被保险人的住院日补贴金额由投保人与保险人约定,并于本附加合同中载明。
保险期间
第九条 保险期间一年,起讫时间由投保人与保险人约定,并于本附加合同中载明。
就诊医疗机构
第十条 被保险人应当在当地社会基本医疗保险管理机构指定或者认可的医疗机构接受住院治疗。若因急诊未在上述医疗机构就诊,被保险人应当在三日内通知保险人,并根据伤势或者病情好转情况及时转入当地社会基本医疗保险管理机构指定或者认可的医疗机构;若因病情需要必须在非当地社会基本医疗保险管理机构指定或者认可的医疗机构住院接受治疗的,被保险人应当向保险人提出书面申请,保险人在接到申请后三日内给予答复,保险人仅对经其同意的“在非当地社会基本医疗保险管理机构指定或者认可的医疗机构住院治疗”情形承担保险责任。
保险金的申请与给付
第十一条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应当以书面形式提交下列证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供下列证明和资料的,应当提供其他合法、有效的证明和资料。保险金申请人未能提供有关证明和资料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
1.保险金给付申请书;
2.附加保险合同原件;
3.保险金申请人的身份证明、户籍证明,若保险金申请人委托他人申请的,还须提供受托人身份证明、授权委托书;
4.医疗机构出具的出院小结、疾病诊断证明书、病历;
5.投保人、被保险人或者保险金申请人所能提供的其他与确认事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
第十二条 被保险人遭受事故的,保险人有权对投保人、被保险人、保险金申请人和有关医疗机构等进行调查和检查,投保人、被保险人、保险金申请人等应当予以充分配合。
第十三条 保险金申请人对保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
释义
周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
意外:指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
当地:指签发本附加合同的保险人分支机构所在地。
境内:指中国大陆地区。
境外:非境内。
保险责任生效之日:指本附加合同保险期间起始之日或者保险人开始对被保险人承担保险责任之日(以较晚者为准)。
等待期:指自被保险人保险责任生效之日起投保人与保险人约定长度的一段时间。
连续续保:指在本附加合同保险期间届满前后十五日内,投保人与保险人就本保险继续订立下一年度保险合同,前后保险期间之间连续不断,以使被保险人继续参加本保险的行为。
既往症:指被保险人在其保险责任生效之日前已患有的疾病和症状,以及与此相关的任何疾病和症状。
挂床:指住院过程中一日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗或者一日内住院不满二十四小时,遵医嘱到外院接受临时诊疗的不在此限。
住院:指入住当地社会基本医疗保险管理机构指定或者认可的医疗机构的正式病房,并办理入出院手续,不包括门(急)诊观察室诊疗、家庭病床、挂床住院、其他非正式的病床住院及不合理住院。被保险人因非医疗目的自行离开病房十二小时以上(含)的,视为自动出院。
艾滋病:指获得性免疫缺陷综合症的简称。
艾滋病病毒:指获得性免疫缺陷病毒的简称。
获得性免疫缺陷综合症(AIDS):其定义按世界卫生组织制定的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现艾滋病病毒或者其抗体,则认定被保险人己被艾滋病病毒感染或者患艾滋病。
遗传性疾病:指生殖细胞或者受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或者畸变所引起的疾病,通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。许多遗传性疾病在出生时并未显现。
先天性畸形、变形和染色体异常:指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常确定依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际分类》(ICD-10)确定。先天性畸形、变形和染色体异常可能来自于父母遗传,或者因胎儿在子宫内时受到伤害或者感染,或者因胎儿在出生时发生异常或者受到伤害。
性传播疾病:指发生在生殖器官的内源性或者外源性通过性行为或者非性行为传播的传播性疾病,包括但不限于梅毒、淋病、尖锐湿疣、疱疹、软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性尿道炎(包括支原体、衣原体阳性)。
医疗事故:指医疗机构及其医务人员在医疗活动中,违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身伤害的事故。
酒后驾驶:指经检测或者鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过道路交通法规规定的标准。
无有效驾驶证驾驶:包括下列任何情形:
1.无驾驶证驾驶或者持有效期已届满的驾驶证驾驶;
2.驾驶的机动交通工具与驾驶证载明的准驾车型不符;
3.实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性物品等危险物品的机动交通工具,实习期内驾驶机动交通工具牵引挂车;
4.持未按规定审验的驾驶证驾驶,以及驾驶证被暂扣、扣留、吊销或者注销期间驾驶机动交通工具;
5.使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;
6.在依照法律法规或者公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动交通工具的其它情况下驾驶机动交通工具。
无有效行驶证:包括下列任何情形:
1.机动交通工具被依法注销登记;
2.机动交通工具无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或者临时号牌或者临时移动证;
3.机动交通工具未在规定检验期限内进行安全技术检验或者检验未通过,未依法按时进行或者通过安全技术检验。
毒品:指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。
管制药品:指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品,包括麻醉药品、精神药品、毒性药品及放射性药品。
潜水:指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下活动。
攀岩:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
武术比赛:指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
探险:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。
特技:指从事马术、杂技、驯兽等方面的表演、运动或者其他专门活动的特殊技能。
恐怖主义活动:指任何人或者团伙出于政治、宗教、思想意识或者类似目的,为对政府施加影响和(或者)使全体或者部分公众处于恐惧、不安状态的行为。恐怖主义活动包括但不限于实际使用或者威胁使用武力或者暴力。恐怖主义活动,可仅为实施该活动者本身行为,或者代表某一机构、政府,或者与某一机构、政府相关。
每次实际住院日数:指自入院日至当次住院出院日间经过日数(不含出院当日),不包括在住院治疗期间有擅自离院情形的日数。
保险金申请人:指受益人或者依法享有保险金请求权的其他人。