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中国大地财产保险股份有限公司
大地福宁高额补充团体医疗保险条款
总则
第一条 本保险合同(以下简称“本合同”)由保险条款、投保单、与本合同有关的其他投保文件、被保险人清单、保险单或者其他保险凭证、声明、批注、附贴批单以及其他有效文件构成。凡涉及本合同的约定,均应当采用书面形式。
第二条 已参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗等社会基本医疗保险,身体健康,能正常工作或者正常生活的人员,经保险人同意,以所在组织或者家庭为单位,可作为本合同的被保险人。
第三条 已参加社会基本医疗保险的机关、企业、事业单位和社会团体等组织,可作为本合同的投保人。
第四条 除本合同另有约定外,本合同保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条 保险期间内被保险人在当地社会基本医疗保险管理机构指定或认可的医疗机构(本合同另有约定的不在此限,下同)就诊而发生的符合当地社会基本医疗保险规定范围的合理且必要的医疗费用,对累计超过当地社会基本医疗保险封顶线以上部分,保险人按与投保人约定的支付比例给付高额医疗保险金,但累计给付金额以投保时约定的被保险人保险金额为上限。
责任免除
第六条 除本合同另有约定外,对因下列任何情形造成被保险人发生的医疗费用,保险人不承担保险责任:
(一)在境外医院、中外合资医院、民营医院、康复中心、联合诊所、特需(色)门诊、特需病房等非当地社会基本医疗保险管理机构指定或认可的医疗机构进行的治疗;
(二)患有性传播疾病、艾滋病(AIDS)或感染艾滋病病毒(HIV阳性),先天性畸形、变形和染色体异常,遗传性疾病;
(三)医疗事故;
(四)医疗费用中依法应由第三者赔偿的部分,但第三者逃逸、失踪且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力的不在此限;
(五)本合同特别约定除外疾病的治疗和康复;
(六)当地社会基本医疗保险管理机构规定的不予支付的项目和费用;
(七)战争、军事行动、暴乱、武装叛乱、恐怖主义活动或者邪教组织活动,任何生物、化学、核武器,核能装置造成的爆炸、辐射、灼伤或者污染。
保险金额、支付比例和保险费
第七条 每一被保险人的保险金额和给付比例由投保人与保险人约定,并于本合同中载明。
第八条 保险费应当由投保人于订立本合同时一次交清。在投保人交清保险费前,保险人不承担保险责任。
续保时,保险人将重新审核保险责任和保险费率。
保险期间
第九条 除本合同另有约定外,保险期间同当地社会基本医疗保险结算年度,具体起讫时间于本合同中载明。
保险人义务
第十条 保险人同意承保的,应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。
第十一条 保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。
第十二条 保险人收到保险金申请人提供的本保险条款“保险金申请与给付”部分约定的保险金申请证明和资料后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在六十日内作出核定。
保险人应当将核定结果通知保险金申请人。对属于保险责任的,在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金的义务;对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
第十三条 保险人自收到保险金申请人提供的本保险条款“保险金申请与给付”部分约定的保险金申请证明和资料之日起六十日内,对其给付保险金的数额不能确定的,应当按根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人