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大地福安住院团体医疗保险条款
总则
第一条 本保险合同(以下简称“本合同”)由保险条款、投保单、与本合同有关的其他投保文件、被保险人清单、保险单或者其他保险凭证、声明、批注、附贴批单以及其他有效文件构成。凡涉及本合同的约定,均应当采用书面形式。
第二条 投保时年龄在十六周岁至六十五周岁间(含),身体健康,能正常工作或者正常生活,且未参加社会基本医疗保险的投保人所属人员,经保险人同意,可作为本合同的被保险人;其年龄在六十五周岁以下(含),身体健康,能正常工作、劳动或者生活的配偶,以及其出生满三十日、身体健康、能正常生活的子女,经保险人同意,亦可作为本合同的被保险人。
凡患有恶性肿瘤、心脏病(心功能不全Ⅱ级或者Ⅱ级以上)、心肌梗塞、白血病、高血压病(Ⅱ期以上)、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、遗传性疾病、精神病、癫痫病、法定传染病、性传播疾病或者正患病住院及因病全休、半休的人员,不得作为本合同的被保险人。
第三条 依法设立的机关、企业、事业单位和社会团体等组织,可作为本合同的投保人。
第四条 除本合同另有约定外,本合同保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条 被保险人在保险期间内遭受意外或者自保险人对其保险责任生效之日起经过三十日的等待期后(在身体健康的条件下连续续保的或者本合同另有约定的不在此限)患疾病,保险期间内每次在当地社会基本医疗保险管理机构指定或者认可的医疗机构(本合同另有约定的不在此限,下同)住院接受治疗,由此发生符合当地社会基本医疗保险规定的支/给付范围和标准的、医学必要的医疗费用(以下简称“每次住院合理医疗费用”),根据投保人和保险人约定的次免赔额和给付比例,保险人按“(每次住院合理医疗费用-该被保险人的次免赔额)×该被保险人的给付比例”给付保险金。
保险期间届满时被保险人住院治疗仍未结束的,保险人继续承担保险责任至其该次住院出院之时或者保险期间届满之日起第三十日二十四时(以先发生者为准)止。
保险人根据本合同针对每一被保险人给付的保险金累计以其保险金额为上限,当达到该限额时,本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。
责任免除
第六条 因下列任何情形,被保险人发生住院医疗费用的,保险人不承担给付保险金的责任:
(一) 投保人的故意行为,自伤;
(二) 从事违法犯罪活动或者拒捕,被保险人挑衅或者故意行为导致争执、打斗而引发意外或者因此被攻击、被伤害或者被杀害;
(三) 未遵医嘱而私自服用、涂用或者注射药物,医疗事故;
(四) 从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极以及其他风险程度类似的高风险活动,竞技性、职业性运动;
(五) 怀孕(含宫外孕)、流产、分娩(含剖腹产)、避孕、绝育手术、治疗不孕症、人工受孕以及由此导致的并发症,但意外所致的流产、分娩不在此限;
(六) 战争、军事行动、暴乱、武装叛乱、恐怖主义活动或者邪教组织活动,任何生物武器、化学武器、核武器,核能装置造成的爆炸、辐射、灼伤或者污染。
第七条 除本合同另有约定外,在下列任何情形下,被保险人发生事故从而发生住院医疗费用的,保险人不承担给付保险金的责任:
(一) 不符合第二条约定的投保条件而加入本保险;
(二) 被司法机关采取强制措施期间或者被判入狱期间;
(三) 精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)或者癫痫发作期间,被保险人感染艾滋病(AIDS)或者感染艾滋病病毒(HIV阳性)期间;
(四) 醉酒,或者受酒精、毒品、管制药品的影响;
(五) 酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间。
第八条 对被保险人发生的下列任何费用,保险人不承担给付保险金的责任:
(一) 首次参加本保险或者非连续续保的,在保险人对其保险责任生效之日起等待期内发生的医疗费用,以及等待期后发生的与该被保险人等待期内所患病症相关的医疗费用;
(二) 因一般身体检查、疗养、静养、健康护理等非治疗性行为发生的费用,以家庭病床、挂床、压床等方式进行的治疗所发生的费用,洗牙、洁齿、整容、矫形、验眼配镜费用,装配假眼、假牙、假肢或者助听器等残疾用具费用,与购置移植器官、捐献器官、保存和运输器官相关费用,试验性治疗费用,对既往症、性传播疾病、已有残疾的治疗和康复费用;
(三) 在境外医院、中外合资医院、民营医院、康复中心、联合诊所、特需(色)门诊、特需病房等非当地社会基本医疗保险管理机构指定或者认可的医疗机构进行的治疗发生的费用,紧急情形不在此限;
(四) 未经保险人同意的转院治疗费用,在门诊急诊过程中发生的一切费用;
(五) 不符合当地社会基本医疗保险主管部门规定的准予支/给付项目和费用;
(六) 医疗费用中依法应当由第三者赔偿的部分,但第三者逃逸、失踪且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力的不在此限。
保险金额、次免赔额、给付比例和保险费
第九条 每一被保险人的保险金额、次免赔额和给付比例由投保人与保险人约定,并于本合同中载明。
第十条 保险费应当由投保人于订立本合同时一次交清。在投保人交清保险费前,保险人不承担保险责任。
续保时,保险人将重新审核保险责任和保险费率。
保险期间
第十一条 保险期间为一年,具体起讫时间由投保人与保险人约定,并于本合同中载明。
保险人义务
第十二条 保险人同意承保的,应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。
第十三条 保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。
第十四条 保险人收到保险金申请人提供的本保险条款“保险金申请与给付”部分约定的保险金申请证明和资料后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在六十日内作出核定。
保险人应当将核定结果通知保险金申请人。对属于保险责任的,在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金的义务;对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
第十五条 保险人自收到保险金申请人提供的本保险条款“保险金申请与给付”部分约定的保险金申请证明和资料之日起六十日内,对其给付保险金的数额不能确定的,应当按根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付保险金的数额后,支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十六条 投保人应当在订立本合同时交清保险费。
第十七条 订立本合同时,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人、被保险人应当如实告知。
投保人、被保险人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金的责任。
投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的,保险人对于本合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保人、被保险人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于本合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但退还保险费。
保险人在本合同订立时已经知道投保人、被保险人未如实告知的情况的,保险人不得解除本合同;发生保险事故的,保险人承担给付保险金的责任。
第十八条 被保险人应当在当地社会基本医疗保险管理机构指定或者认可的医疗机构接受住院治疗。若因急诊未在上述医疗机构就诊,被保险人应当在三日内通知保险人,并根据病情好转情况及时转入当地社会基本医疗保险管理机构指定或者认可的医疗机构;若因病情需要必须在非当地社会基本医疗保险管理机构指定或者认可的医疗机构接受住院治疗的,被保险人应当向保险人提出书面申请,保险人在收到申请后三日内给予答复,保险人仅对经其同意的“在非当地社会基本医疗保险管理机构指定或者认可的医疗机构住院治疗”情形承担保险责任。
第十九条 在保险期间内,投保人因其人员变动,需增加、减少被保险人时,应当以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本合同中批注。
被保险人人数增加的,经保险人书面审核同意并按日加收保险费后,保险人自收到保险费后次日零时或者通知书载明的起始日期(以较晚者为准)开始对其承担保险责任。
被保险人人数减少的,保险人在审核同意后,于收到书面通知次日零时或者通知书载明的终止日期次日零时(以较晚者为准)起,对减少的被保险人终止保险责任,并相应退还未满期保险费,但保险人已根据本合同约定给付保险金的不退还未满期保险费。
第二十条 投保人、被保险人或者保险金申请人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的不在此限。
上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
第二十一条 投保人住所或者通讯地址变更时,应当及时以书面形式通知保险人。投保人未及时通知的,保险人按本合同所载的最后住所或者通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
保险金申请与给付
第二十二条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应当以书面形式提交下列证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供下列证明和资料的,应当提供其他合法、有效的证明和资料。保险金申请人未能提供有关证明和资料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
1.保险金给付申请书;
2.保险合同原件;
3.保险金申请人的身份证明、户籍证明,若保险金申请人委托他人申请,还须提供受托人身份证明、授权委托书;
4.医疗机构出具的出院小结、医疗费用收据、医疗费用明细表、诊断证明及病历;
5.投保人、被保险人、保险金申请人所能提供的其他与确认事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。
第二十三条 被保险人遭受保险事故的,保险人有权对投保人、被保险人、保险金申请人、有关医疗机构等进行调查和检查(包括提请作必要、合理的解剖检验),投保人、被保险人、保险金申请人等应当予以充分配合。
第二十四条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
医疗费用补偿原则
第二十五条 被保险人因每次接受住院治疗发生医疗费用,保险人针对其给付的保险金以该次住院合理医疗费用扣除被保险人已从互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。
保险合同的变更与解除
第二十六条 除本合同另有约定外,经投保人、保险人双方协商同意后,可变更本合同的有关内容,在本合同保险单或者其他保险凭证上加以批注或者附贴批单后生效,或者由投保人和保险人订立合同变更书面协议后生效。
第二十七条 发生以下任何情形的,保险人有权解除本合同或者终止对相应被保险人的保险责任,并不退还保险费:
1.未发生保险事故,保险金申请人谎称发生了保险事故,向保险人提出给付保险金请求;
2.投保人、被保险人故意制造保险事故。
前款约定的任何情形致使保险人给付保险金或者支出费用的,投保人、被保险人或者保险金申请人应当退回或者赔偿。
第二十八条 在本合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除本合同,但保险人根据本合同约定已给付保险金的除外。
投保人解除本保险合同时,应当提供下列证明和资料:
1.解除合同通知书;
2.保险合同原件;
3.投保人身份证明;
4.保险费发票或者收据;
5.保险人要求的其他有关证明和资料。
本合同的效力至保险人接到解除合同通知书之日二十四时或者通知书上载明的合同终止时间(以较晚者为准)终止。自收到前款约定的证明和资料之日起三十日内,保险人退还相应未满期净保险费。
争议处理与法律适用
第二十九条 因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交本合同载明的仲裁机构仲裁;本合同未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
第三十条 与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
释义
周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
保险责任生效之日:指本合同保险期间起始之日或者保险人开始对被保险人承担保险责任之日(以较晚者为准)。
等待期:指自被保险人保险责任生效之日起投保人与保险人约定长度的一段时间。
连续续保:指在本合同保险期间届满前后十五日内,投保人与保险人就本保险继续订立下一年度保险合同,前后保险期间之间连续不断,以使被保险人继续参加本保险的行为。
当地:指签发本合同的保险人分支机构所在地。
境外:指除中国大陆以外的国家和地区,境外包括但不限于包括中国台湾、香港、澳门地区。
挂床:指住院过程中一日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗或者一日内住院不满二十四小时。遵医嘱到外院接受临时诊疗的不在此限。
住院:指入住医疗机构的正式病房,并办理入出院手续,不包括门(急)诊观察室诊疗、家庭病床、挂床住院、其他非正式的病床住院及不合理住院。因非医疗目的自行离开病房十二小时以上(含)的,视为自动出院。
意外:指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
既往症:指被保险人在其保险责任生效之日前已患有的疾病和症状,以及与此相关的任何疾病和症状。
试验性治疗:指不符合接受医疗所在地医学界认可实践的治疗方法、手段、设备、药品等。
艾滋病:指获得性免疫缺陷综合症的简称。
艾滋病病毒:指获得性免疫缺陷病毒的简称。
获得性免疫缺陷综合症(AIDS):按世界卫生组织制定的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现艾滋病病毒或者其抗体,则认定被保险人己被艾滋病病毒感染或者患艾滋病。
性传播疾病:指发生在生殖器官的内源性或者外源性通过性行为或者非性行为传播的传播性疾病,包括但不限于梅毒、淋病、尖锐湿疣、疱疹、软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性尿道炎(包括支原体、衣原体阳性)。
酒后驾驶:指经检测或者鉴定,发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或者超过道路交通法规规定的标准。
无有效驾驶证驾驶:包括下列任何情形:
1.无驾驶证驾驶或者持有效期已届满的驾驶证驾驶;
2.驾驶的机动交通工具与驾驶证载明的准驾车型不符;
3.实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性物品等危险物品的机动交通工具,实习期内驾驶机动交通工具牵引挂车;
4.持未按规定审验的驾驶证驾驶,以及驾驶证被暂扣、扣留、吊销或者注销期间驾驶机动交通工具;
5.使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;
6.在依照法律法规或者公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动交通工具的其他情况下驾驶机动交通工具。
无有效行驶证:包括下列任何情形:
1.机动交通工具被依法注销登记;
2.机动交通工具无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或者临时号牌或者临时移动证;
3.机动交通工具未在规定检验期限内进行安全技术检验或者检验未通过,未依法按时进行或者通过安全技术检验。
管制药品:指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品,包括麻醉药品、精神药品、毒性药品及放射性药品。
毒品:指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。
潜水:指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下活动。
攀岩:指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
武术比赛:指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
探险:指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险,而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。
特技:指从事马术、杂技、驯兽等方面的表演、运动或者其他专门活动的特殊技能。
恐怖主义活动:指任何人或者团伙出于政治、宗教、思想意识或者类似目的,为对政府施加影响和(或者)使全体或者部分公众处于恐惧、不安状态的行为。恐怖主义活动包括但不限于实际使用或者威胁使用武力或者暴力。恐怖主义活动,可仅为实施该活动者本身行为,或者代表某一机构、政府,或者与某一机构、政府相关。
保险金申请人:指受益人或者依法享有保险金请求权的其他人。
不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
未满期保险费:每一被保险人未满期保险费=该被保险人保险费×[1-(对该被保险人保险责任已经过日数/该被保险人保险期间日数)]。已经过日数不足一日的,按一日计算。
未满期净保险费:未满期净保险费=未满期保险费×(1-25%)。