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大地安康女性团体疾病保险条款
总则
第一条 本保险合同(以下简称“本合同”)由保险条款、投保单、与本合同有关的其他投保文件、被保险人清单、保险单或者其他保险凭证、声明、批注、附贴批单以及其他有效文件构成。凡涉及本合同的约定,均应当采用书面形式。
第二条 投保时年龄十六周岁至六十五周岁之间(含),身体健康,能正常工作或者正常生活的投保人所属女性人员及所属男性人员的配偶,可作为本合同的被保险人。
第三条 依法设立的机关、企业、事业单位和社会团体等组织,可作为本合同的投保人。
第四条 除本合同另有约定外,本合同保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条 在保险期间内,被保险人在保险人对其保险责任生效之日起经过六十日的等待期后(在身体健康情况下连续续保的或者本合同另有约定的不在此限)经保险人指定或者认可的医疗机构诊断初次患原发性妇科癌(原位癌除外),保险人按本合同载明的该被保险人的保险金额给付保险金,同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。
责任免除
第六条 对下列任何情形,保险人不承担给付保险金的责任:
(一)被保险人首次参加本保险或者非连续续保的,在保险人对其保险责任生效之日起等待期内患妇科癌;
(二)受“未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物”影响,被保险人患妇科癌;
(三)受酒精、毒品或者管制药品影响,被保险人患妇科癌;
(四)被保险人患有性传播疾病,艾滋病(AIDS)或者感染艾滋病病毒(HIV阳性)期间患妇科癌;
(五)被保险人被诊断患原发性妇科癌的病理检查报告结论时间为保险期间届满后;
(六)任何生物武器、化学武器、核武器,核能装置造成的爆炸、辐射、灼伤或者污染,致使被保险人患妇科癌。
保险金额和保险费
第七条 每一被保险人的保险金额由投保人与保险人约定,并于本合同中载明。
第八条 保险费应当由投保人于订立本合同时一次交清。在投保人交清保险费前,保险人不承担保险责任。
保险期间
第九条 保险期间为一年,具体起讫时间由投保人与保险人约定,并于本合同中载明。
保险人义务
第十条 保险人同意承保的,应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。
第十一条 保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。
第十二条 保险人收到保险金申请人提供的本保险条款“保险金申请与给付”部分约定的保险金申请证明和资料后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在六十日内作出核定。
保险人应当将核定结果通知保险金申请人。对属于保险责任的,在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金的义务;对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十三条 投保人应当在订立本合同时交清保险费。
第十四条 订立本合同时,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人、被保险人应当如实告知。
投保人、被保险人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金的责任。
投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的,保险人对于本合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保人、被保险人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于本合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但退还保险费。
保险人在本合同订立时已经知道投保人、被保险人未如实告知的情况的,保险人不得解除本合同;发生保险事故的,保险人承担给付保险金的责任。
第十五条 在保险期间内,投保人因其人员变动,需增加、减少被保险人时,应当以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单,并在本合同中批注。
被保险人人数增加的,经保险人书面审核同意并按日加收保险费后,保险人自收到保险费后次日零时或者通知书载明的起始日期(以较晚者为准)开始对其承担保险责任。
被保险人人数减少的,保险人在审核同意后,于收到书面通知次日零时或者通知书载明的终止日期次日零时(以较晚者为准)起,对减少的被保险人终止保险责任,并相应退还未满期保险费,但保险人已根据本合同约定给付保险金的不退还未满期保险费。
第十六条 投保人、被保险人或者保险金申请人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金的责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的不在此限。
上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
第十七条 投保人住所或者通讯地址变更时,应当及时以书面形式通知保险人。投保人未及时通知的,保险人按本合同所载的最后住所或者通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
保险金申请与给付
第十八条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应当以书面形式提交下列证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供下列证明和资料的,应当提供其他合法、有效的证明和资料。保险金申请人未能提供有关证明和资料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
1.保险金给付申请书;
2.保险合同原件;
3.保险金申请人的身份证明、户籍证明,若保险金申请人委托他人申请,还须提供受托人身份证明、授权委托书;
4.保险人指定或者认可的医疗机构出具的附有病理检查、化验检查、血液检查及其他科学诊断报告的医疗诊断证明、治疗及病历;
5.投保人、被保险人、保险金申请人所能提供的其他与确认事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。
第十九条 被保险人遭受保险事故的,保险人有权对投保人、被保险人、保险金申请人和有关医疗机构等进行调查和检查,投保人、被保险人、保险金申请人等应当予以充分配合。
第二十条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
保险合同的变更与解除
第二十一条 除本合同另有约定外,经投保人、保险人双方协商同意后,可变更本合同的有关内容,在本合同保险单或者其他保险凭证上加以批注或者附贴批单后生效,或者由投保人和保险人订立合同变更书面协议后生效。
第二十二条 发生以下任何情形的,保险人有权解除本合同或者终止对相应被保险人的保险责任,并不退还保险费:
1.未发生保险事故,保险金申请人谎称发生了保险事故,向保险人提出给付保险金请求;
2.投保人、被保险人故意制造保险事故。
前款约定的任何情形致使保险人给付保险金或者支出费用的,投保人、被保险人或者保险金申请人应当退回或者赔偿。
第二十三条 在本合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除本合同,但保险人根据本合同约定已给付保险金的除外。
投保人解除本保险合同时,应当提供下列证明和资料:
1.解除合同通知书;
2.保险合同原件;
3.投保人身份证明;
4.保险费发票或者收据;
5.保险人要求的其他有关证明和资料。
本合同的效力至保险人接到解除合同通知书之日二十四时或者通知书上载明的合同终止时间(以较晚者为准)终止。自收到前款约定的证明和资料之日起三十日内,保险人退还相应未满期净保险费。
争议处理与法律适用
第二十四条 因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交本合同载明的仲裁机构仲裁;本合同未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
第二十五条 与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
释义
周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
保险责任生效之日:指本合同保险期间起始之日或者保险人开始对被保险人承担保险责任之日(以较晚者为准)。
等待期:指自被保险人保险责任生效之日起投保人与保险人约定长度的一段时间。
连续续保:指在本合同保险期间届满前后十五日内,投保人与保险人就本保险继续订立下一年度保险合同,前后保险期间之间连续不断,以使被保险人继续参加本保险的行为。
恶性肿瘤:指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散,浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)的恶性肿瘤范畴。
下列疾病不在保障范围内:
(1)原位癌;
(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病;
(3)相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病;
(4)皮肤癌(不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌);
(5)TNM分期为T1N0M0期或者更轻分期的前列腺癌;
(6)感染艾滋病病毒或者患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
原发性妇科癌:指乳腺、子宫、子宫颈、卵巢、输卵管或者阴道组织器官本身发生的、非由其他组织器官转移来的恶性肿瘤,不包括子宫颈上皮非典型增生CIN-1、CIN-2和CIN-3)、病理学描述为癌前期病变的肿瘤。被保险人患妇科癌的时间以病理检查报告结论时间为准。
保险人指定或者认可的医疗机构:包括保险人指定医疗机构,以及符合下列条件的医疗机构:境内县级以上(含)或者二级以上(含),具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备,并且提供二十四小时有合格医师及护士的医疗和护理等服务的医疗机构,但不包括主要为门诊、康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者相类似目的的医疗机构。
性传播疾病:指发生在生殖器官的内源性或者外源性通过性行为或者非性行为传播的传播性疾病,包括但不限于梅毒、淋病、尖锐湿疣、疱疹、软下疳、淋巴肉牙肿、非淋菌性尿道炎(包括支原体、衣原体阳性)。
艾滋病:指获得性免疫缺陷综合症的简称。
艾滋病病毒:指获得性免疫缺陷病毒的简称。
获得性免疫缺陷综合症(AIDS):其定义按世界卫生组织制定的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现艾滋病病毒或者其抗体,则认定被保险人已被艾滋病病毒感染或者患艾滋病。
管制药品:指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品,包括麻醉药品、精神药品、毒性药品及放射性药品。
毒品:指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺(冰毒)、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。
保险金申请人:指受益人或者依法享有保险金请求权的其他人。
不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
未满期保险费:每一被保险人未满期保险费=该被保险人保险费×[1-(对该被保险人保险责任已经过日数/该被保险人保险期间日数)]。已经过日数不足一日的,按一日计算。
未满期净保险费:未满期净保险费=未满期保险费×(1-25%)。