阳光财产保险股份有限公司阳光手术安全意外伤害保险（2009版）条款

总则

第一条

本保险合同由保险条款、保险单、批单和特别约定组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条

凡年满3周岁至70周岁，在保险人认可的医疗机构接受手术治疗的自然人，均可作为被保险人。

第三条

被保险人本人或对被保险人具有保险利益的其他人可作为投保人。

第四条

本保险合同的受益人包括：

（一）身故保险金受益人

订立本保险合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。

被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

（2）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；

（3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。

被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知保险人，由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。

投保人指定或变更身故保险金受益人的，应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。

（二）残疾保险金受益人

除另有约定外，本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人。

 保险责任

第五条

在保险期间内，被保险人在首次接受保险单载明的手术过程中，因本合同所约定的手术意外或手术医疗事故而致身故或残疾的，保险人依照下列约定给付保险金：

（一）因本合同所约定的手术意外导致被保险人在手术过程中身故，保险人按保险单载明的保险金额给付保险金，本保险合同终止。

（二） 被保险人在手术实施后180日内，因该手术意外而导致高度残疾，保险人按保险单载明保险金额的90%给付保险金，本保险合同终止。如180日内治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行高度残疾鉴定，属于高度残疾的，保险人按保险单载明保险金额的90%给付保险金，本保险合同终止。   

（三）发生本合同所约定的手术医疗事故，保险人按照本合同所附的《手术医疗事故保险金分级给付表》给付保险金，本保险合同终止。

责任免除

第六条

因下列原因造成被保险人身故或残疾的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）投保人、被保险人的故意行为；

（二）输血感染；

（三）被保险人及其家属原因延误诊疗；

（四）在紧急情况下为抢救垂危被保险人生命而采取紧急医学措施；

（五）非本次手术治疗范围的投保前已患病症；

（六）门诊手术；

（七）被保险人在非手术医院另行求医；

（八）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（九）被保险人患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）；

（十）被保险人吸毒、酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响；

（十一）战争、军事行动、暴动、恐怖活动或其他类似的武装叛乱；

（十二）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

（十三）地震、雷击、暴雨、洪水等自然灾害；

（十四）火灾、爆炸。

若由于本保险合同中责任免除的情形导致的被保险人死亡，保险人将退还未满期净保费。

保险金额和保险费

第七条

保险金额分为5万元和10万元两档，由投保人、保险人双方协商确定，并在保险单中载明。保险金额一经确定，中途不得变更。

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

投保人应在订立合同时一次交清保险费。保险费交付前发生的保险事故，保险人不承担给付保险金责任。

保险期间

第八条

保险期间为30天，以保险单载明的起讫时间为准。

保险责任起讫期自被保险人进入手术室开始，至手术结束离开手术室之时止。

保险人义务

第九条

订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十条

本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十一条

保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。

第十二条

保险人在收到保险金申请人的相关证明和材料后，应及时做出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但本合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知保险金申请人。

对属于保险责任的，保险人应在与保险金申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十三条

保险人自收到给付保险金请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿给付保险金数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十四条

除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。

第十五条  

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。
    投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还未满期保费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

第十六条  

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已

第十七条

发生本保险合同保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起及时通知保险人。

投保人、被保险人或受益人未通知或通知迟延致使保险人因此而增加的勘查、调查等费用，应由被保险人承担。

如因投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金申请与给付

第十八条  

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交作为索赔依据的证明和材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（一）因手术意外导致保险事故发生的，保险金申请人应填写保险金给付通知书，并提供下列证明和材料给保险人：

1、 保险金给付通知书；

2、 保险单原件；

3、 受益人的身份证明；

4、被保险人病历中的手术记录；

5、手术医院出具的被保险人身故证明或保险人认可的医疗机构出具的残疾程度鉴定书及手术医院出具的意外事故证明材料；

6、若保险金申请人委托他人办理的 ，应提供授权委托书、身份证明等相关证明；

7、保险金申请人所能提供的其他与本项索赔相关的必要的证明和材料。

（二）因手术医疗事故导致保险事故发生的，保险金申请人应填写保险金给付通知书，并提供下列证明和材料给保险人：

1、保险金给付通知书；

2、保险单原件；

3、受益人的身份证明；

4、被保险人病历中的手术记录；

5、国家认可的医疗事故鉴定机构出具的医疗事故技术鉴定书或人民法院出具的医疗事故认定的判决书；

6、若保险金申请人委托他人办理的，应提供授权委托书、身份证明等相关证明

7、保险金申请人所能提供的其他与本项索赔相关的必要的证明和材料。

第十九条

保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。 

争议处理和法律适用

第二十条

因履行本保险合同发生争议的，由当事人协商解决。

    协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁。保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，可向中华人民共和国有管辖权的人民法院起诉。

第二十一条

与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括香港、澳门及台湾法律）。

其他事项

 第二十二条

在本保险合同成立后，如医院通知撤销手术，投保人办理解除合同手续时，应提供下列证明和材料：

    （一）解除合同通知书；

（二）保险单；

（三）保险费交付凭证；

（四）医院通知撤销手术的书面证明；

（五）投保人身份证明。

自保险人接到解除合同通知书之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明和材料之日起30日内，退还保险费。

第二十三条

在本保险合同成立后，经投保人与保险人双方约定，可以采用附加条款或批单的方式变更本保险合同的有关内容。这种附加条款或批单是本保险合同的有效组成部分，本保险合同条款与附加条款或批单不一致之处，以附加条款或批单为准，附加条款或批单未尽之处，以本保险合同条款为准。

释义

1、周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

2、保险人：指与投保人签订本保险合同的阳光财产保险股份有限公司。

3、保险金申请人：就本保险合同的身故保险金而言，是指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人，就本保险合同残疾保险金而言是指被保险人。

4、医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。

5、手术意外：指手术过程中，由于下列原因导致被保险人人身损害的意外事故：（1）被保险人病情异常或体质特殊；（2）在现有医疗条件下，发生无法预料或不能防范的不良后果；（3）非医院原因导致的断电、断水或手术医疗设备突发性故障。

6、不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

7、意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

8、高度残疾：指重要器官缺失或功能完全丧失，其他器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理，并有下列情形之一的：

（1）植物人状态；

（2）极重度智能障碍；

（3）临床判定不能恢复的昏迷；

（4）临床判定自主呼吸功能完全丧失，不能恢复，靠呼吸机维持；

（5）四肢瘫，肌力0级，临床判定不能恢复。

9、未满期保险费＝保险费×[1-(保险已经过天数/保险期间天数)]。经过天数不足一天的按一天计算。

10、未满期净保险费＝保险费×（1－保险已经过天数 / 保险期间天数）×（1-25%）。经过天数不足一天的按一天计算。

11、肢：指人体的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

12、保险金申请人：指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

附件：

《手术医疗事故保险金分级给付表》