阳光财产保险股份有限公司阳光煤矿井下团体人身意外伤害保险（2009版）条款

总则

第一条 

阳光煤矿井下团体人身意外伤害保险（2009版）合同（以下简称“本合同”）由保险单或其他保险凭证及所附条款、投保单及被保险人名册等与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、其他书面协议构成。

第二条 

被保险人的条件：是指年满18周岁至60周岁，从事井下生产劳动的各类人员。其中包括工作岗位虽不固定在井下，但其工作职责主要在井下的煤矿企业在册的管理人员也视为井下作业人员，包括：

（一）管理人员下井行使职务工作的；

（二）专业技术人员下井进行科学实验、调查研究、技术指导的；

（三）负责井下设施的安全检查人员；

（四）领导指派下井完成特定工作任务的。

第三条

投保人的条件：凡在中国境内取得合法开采权的煤炭企业，包括国有重点煤矿、地方国有煤矿、乡镇煤矿以及取得批准立项的基建和技改矿井，可为其从事井下作业人员办理意外伤害保险，并作为该险种的投保人。

第四条

本保险合同的受益人包括：

（一）身故保险金受益人

订立本保险合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。

被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

（2）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；

（3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。

投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。 

被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知保险人，由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。

（二）伤残保险金受益人

除另有约定外，本保险合同的伤残保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条

被保险人由于下列情形之一造成被保险人身故或者伤残的，应当确认为保险责任，保险人承担给付意外身故保险金或意外残疾保险金的责任：

（一）从事井下途中生产作业遭受意外伤害的；

（二）出入矿井途中遭受意外伤害的；

（三）在井下遭受其它意外伤害的；

（四）在第二条规定的四种情形之一遭受意外伤害的。

一、意外身故保险金

在本合同保险责任有效期内，被保险人因在井口（露天坑口）以下进行生产作业活动过程中，因遭受顶板，瓦斯，机电，运输，爆破，火灾，水害及其他意外事故导致身故，或同一煤矿安全生产事故导致被保险人在事故发生后180天内死亡的，保险人承担意外身故保险金给付责任。

二、意外残疾保险金

在本合同保险责任有效期内，被保险人因在井口（露天坑口）以下进行生产作业活动过程中，因遭受顶板，瓦斯，机电，运输，爆破，火灾，水害及其他意外事故.遭受意外伤害，并自事故发生之日起180日内造成本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《给付表》）所列残疾程度之一者，保险人按该表所列比例乘以其保险金额给付“意外残疾保险金”。如治疗仍未结束的，按第180日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。

被保险人因上述同一意外伤害事故造成《给付表》所列残疾程度两项以上者，保险人给付各对应项残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一手或同一足时，仅给付一项残疾保险金；若残疾项目所属残疾等级不同时，给付较严重项目的残疾保险金。

被保险人如在本次意外伤害事故之前已有残疾，而本次意外伤害事故导致的残疾合并前次残疾可领较严重项目残疾保险金者，按较严重项目标准给付，但前次已给付的残疾保险金（投保前已患或因责任免除事项所致《给付表》所列的残疾视为已给付残疾保险金）应予以扣除。

每一被保险人的意外身故及意外残疾保险金的累计给付金额以其保险金额为限。

责任免除

第六条

（一）因下列情形之一，造成被保险人身故、残疾的，保险人不承担给付保险金责任：

1、煤矿矿区以外作业发生的意外事故；

2、未取得国家监管部门批准的开采；

3、煤矿企业被国家监管部门和主管部门责令关闭、停业、整顿、检修期间擅自从事生产发生的事故；

4、被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

5、被保险人流产、分娩；

6、被保险人精神错乱或精神失常；

7、被保险人因检查、麻醉、手术治疗、药物治疗而导致的医疗意外；

8、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

10、被保险人因疾病（含职业病）造成的；

11、被保险人被故意杀害或他人故意伤害的；

12、被保险人违法、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

13、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品；

14、被保险人受酒精、毒品、管制药品的影响；

15、投保人或被保险人的其他故意行为造成的。

若由于本保险合同中责任免除的情形导致的被保险人死亡，保险人将退还未满期净保费。

（二）投保人未按约定交纳保险费，发生事故，保险人不承担赔偿责任。

保险金额和保险费

第七条

本合同的保险金额由投保人和保险人约定并于本合同中载明。

本合同的保险费按该险种对应的费率计收。投保人按照本合同约定向保险人支付保险费。

保险期间

第八条

本合同的保险期间为一年。自保险人同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时开始至约定的终止日二十四时止。

保险人义务

第九条

订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十条

本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十一条

保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。

第十二条

保险人收到申请人的保险金给付申请书及有关证明和资料后，应及时做出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但本合同另有约定的除外。保险-人应当将核定结果通知保险金申请人。

对属于保险责任的，保险人应在与保险金申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十三条

保险人自收到给付保险金请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿给付保险金数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十四条

除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。

第十五条

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。
    投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还未满期保费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

第十六条

（一）投保人因在职人员变动需要增加被保险人的，应书面通知保险人，保险人审核同意并收取相应保险费后，开始承担保险责任。

（二）被保险人离职的，保险人对该被保险人的保险责任自接到投保人书面通知日起终止，保险人退还该被保险人的未满期净保险费。

（三）本合同的被保险人数实行矿区统括投保，不接其它形式的投保。对同一矿区仅部分人员投保的，一经发现，保险人有权解除本合同，并对投保人退还所有被保险人的未满期净保险费。 

第十七条

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人

第十八条

投保人或受益人应于知道或应当知道保险事故发生之日起24小时内通知保险人。否则，投保人或受益人应承担由于通知迟延致使保险人增加的勘查、检验等项费用。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金的申请与给付

第十九条

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交作为索赔依据的证明和材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（一）意外身故保险金的申请

由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向保险人申请给付保险金：

1、投保人证明及保险单或其他保险凭证原件；

2、保险费收据；

3、受益人户籍证明及身份证明；

4、县级以上（包括县级）煤矿安全监管部门出具的安全生产事故认定书；

5、公安部门或卫生行政部门批准的二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明；

6、如被保险人为宣告死亡，受益人须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

7、被保险人户籍注销证明；

8、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

（二）意外残疾保险金的申请

由受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向保险人申请给付保险金：

1、投保人证明及保险单或其他保险凭证原件；

2、保险费收据；

3、受益人户籍证明及身份证明；

4、保险人认可的医院出具的残疾程度鉴定书；

5、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。

（三）如被保险人在宣告死亡后生还，保险金领取人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人已支付的保险金。

第二十条

受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十一条

因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。

协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁。保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，可向中华人民共和国有管辖权的人民法院起诉。

第二十二条 

与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括香港、澳门及台湾法律）。

其他事项

第二十三条

在本合同有效期内，经投保人和保险人协商，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由保险人在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。

第二十四条

投保人于本合同成立后，可以书面通知要求解除本合同。

（一）投保人要求解除合同时，应提供下列证明和资料：

1、投保人证明及保险单或其他保险凭证原件；

2、保险费收据；

3、解除合同申请书。

（二）投保人要求解除合同的，本合同自保险人接到解除合同申请书之日起，保险责任终止。保险人于收到上述证明和资料之日起30日内对投保人退还未满期净保险费。

释义

1、周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

2、保险人：指与投保人签订本保险合同的阳光财产保险股份有限公司。

3、意外伤害：指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

4、被保险人：指本合同所附被保险人名册中所载人员。

5、肢：指人体的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

6、无有效驾驶证

指被保险人存在下列情形之一者：

（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

（4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；

（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

7、无有效行驶证

指下列情形之一：

（1）机动车被依法注销登记的；

（2）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动交通工具；

（3）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

8、净保费：指所交保费扣除管理费（含营业费用、各项税金、保险保障基金等）和代理费，扣除部分占所交保费的25%。

9、未满期保险费

未满期保险费＝保险费×[1-(保单已经过天数/保险期间天数)]。经过天数不足一天的按一天计算。

10、未满期净保险费

未满期净保险费＝保险费×（1－保险经过天数 / 保险期间的天数）×(1-25%)。经过天数不足一天的按一天计算。

11、保险金申请人：指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

12、不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

人身保险残疾程度与保险金给付比例表

（保监发[1999]237号）

注：

（1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。

   （2）关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

   （3）咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

   （4）为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等皆不能自己为之，需要他人帮助。

   （5）上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。

   （6）手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断。

   （7）听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝，语言频率为500、1000、2000赫兹。

   （8）手指机能的丧失系指远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。

   （9）足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。

   （10）语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。

   （11）两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

   （12）鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失。

上述所谓永久完全系指自事故发生之日起经过一百八十天后，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限。