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总则
第一条
阳光住院团体医疗保险(A款)(2009版)(以下简称本合同)由保险单及所附条款、投保单、合法有效的声明、批注、附贴批单及其他有关书面文件构成。
第二条
被保险人:未拥有公费医疗、未参加社会医疗保险的,年满十六周岁至六十五周岁、身体健康并能从事正常工作或劳动的团体在职成员,或其他保险人认可的成员可以作为本合同的被保险人;被保险人的配偶和子女,经保险人审核同意,可以作为本合同的连带被保险人(以下统称被保险人)。
曾患有恶性肿瘤、心脏病(心功能不全Ⅱ级以上)、心肌梗塞、白血病、高血压病(Ⅱ级以上)、肝硬化、慢性阻塞性支气管疾病、脑血管疾病、慢性肾脏疾病、糖尿病、再生障碍性贫血、先天性疾病、精神病或者精神分裂、癫痫病、特定传染病、艾滋病、性病或者正患病住院及全休、半休者不能作为本合同的被保险人或者连带被保险人。
第三条
投保人:机关、企事业单位、工会组织、社会团体等合法团体可以作为投保人,为符合参保条件的团体成员及其配偶和子女向阳光财产保险股份有限公司(以下简称保险人)投保本合同。
第四条
除另有约定外,本保险合同的保险金受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条
本合同的保险责任分为基本部分和可选部分。投保人必须投保基本部分,可以选择投保可选部分。
在本合同保险期间内,被保险人在成为本合同的被保险人之后,因遭受意外伤害事故或被保险人在成为本合同的被保险人之日起三十天后(续保者不受三十天的限制)因首次发生的疾病须住院治疗,保险人按保险单载明的方式赔付被保险人实际发生的、合理且必需的下列费用:
一、基本部分
(一)住院期间费用:指被保险人在医院住院部病房(不包括门诊、急诊、观察室和康复病房)接受治疗所发生的、已支出的下列费用(不包括被保险人非因医疗必需而离开医院期间所发生的费用):
1、床位费,指在住院期间一张医院病床的每日费用(包括空调费和重症监护病床的每日费用),被保险人连续住满24小时算为一日住院。以保险单上载明的日床位费金额为限,超出的部分保险人不承担保险责任。
2、病房内支出费用,指在住院期间在医院住院部病房内支出的下列费用:
(1)由医师开具处方并于医院内消耗之药品的费用;
(2)输液、输氧、输血、护理、治疗费用;
(3)敷料、石膏、夹板及固定支架费用;
(4)X光、心电图、血液化验等检验费用;
(5)监护仪器及治疗器械费用,但不包括非治疗性的矫正、功能替代及康复器械仪器费用。
3、手术及麻醉费,指在医院住院部手术室内进行手术所需的费用,包括手术费、手术材料费、麻醉费及手术后监护费。
相同疾病或每次意外事故所导致的住院天数累计以一百八十天为限,超过一百八十天以后的医疗费用,保险人不承担保险责任。
若被保险人因同一意外事故或同一疾病间歇性入住医院,前次出院与后次入院日期间隔未达三十天,则视为同一次住院。
若被保险人于保险期间结束时仍在住院治疗,则保险人对其自该保险期间结束之日起三十天之内的该次住院所发生的费用,仍按上述方式承担保险责任;对超过该期限的所有住院费用,或与该次住院原因不同的住院所发生的费用,保险人不负保险责任。若本合同双方已经达成续保协议且投保人于缴费宽限期结束日之前已足额缴付到期保险费,则该次住院全程的费用按上述方式承担保险责任。
若住院跨保险期间,则对该次住院的所有赔付金额将计入该次住院首日所在的保险期间的总赔付金额,受该保险期间的保险金额限制。
二、可选部分
住院前诊断费:在本合同保险期间内,在被保险人住院前三十天内,为诊断疾病或身体伤害而进行的X光、心电图、血液化验等检验的费用,但不包括治疗药物和治疗的费用。
只有因为同一疾病或伤害随后入住医院治疗,住院前诊断费才计入承保范围费用,且该项费用以人民币300元为限,超出的部分保险人不承担保险责任。
急救车费:指使用医院或合法注册的急救中心的医疗专用救护车辆,护送被保险人入住医院的费用,包括在急救车内发生的治疗和药物费用,且该项费用以人民币150元为限,超出的部分保险人不承担保险责任。
第六条
本合同的保险金给付遵循费用补偿原则,即保险人给付的保险金与被保险人从其它保险计划或其它途径取得的医疗费用之和,不超过被保险人实际发生的医疗费用金额。
责任免除
第七条
因下列原因之一而导致的医疗费用,保险人不负给付保险金的责任:
一、被保险人先天性畸形或缺陷,先天性疾病、遗传性疾病或在参加本合同前被保险人已经存在但未如实告知的疾病、症状或受伤;
二、精神病和精神分裂症;
三、包皮环切手术、牙科治疗或手术(因意外伤害事故引起除外)、任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、美容手术(因意外伤害事故引起除外)、视力矫正手术;
四、妊娠、异位妊娠、流产、分娩、不孕不育症(包括人工受孕、试管婴儿等)、避孕及节育手术或由妊娠、分娩、流产、节育所导致的任何并发症;
五、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;
六、性传播疾病、特定传染病;
七、被保险人酗酒,服用、吸食或注射毒品或未经注册医师处方的麻醉剂或药物;
八、被保险人酒后驾车、无有效驾驶证照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具;
九、被保险人作为人体器官捐赠者的任何费用;
十、被保险人以职业运动员身份参加的运动,或被保险人进行赛马、各种车辆表演、车辆赛车竞赛及相关练习、戴水肺潜水、滑水、滑雪、滑冰、蹦极跳、空中飞行(包括滑翔翼、乘气球飞行、跳伞和特技跳伞,但不包括航空公司的机组人员及乘客在商业航班上的空中飞行)、登山、攀岩、武术、拳击、摔跤、特技表演及探险活动;
十一、投保人、被保险人的任何故意行为;
十二、被保险人从事或参与犯罪、非法活动、拒捕或斗殴;
十三、战争、军事行动、暴乱、恐怖活动或武装叛乱;
十四、任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐;
十五、地震、洪水、火山爆发、台风;
十六、疗养、康复治疗或其它非医疗必需的检验、检查、诊断或治疗;
十七、本合同签发地颁发的社会医疗保险《基本医疗保险药品目录》和《基本医疗保险诊疗项目》规定的自费药品和项目以及部分自费药品和项目的自费部分。
十八、其他不属于保险责任的原因。
保险金额和保险费
第八条
保险金额由投保人与保险人双方约定,并在保险单中载明。
保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
保险费由投保人在订立本保险合同时一次交清,投保人未交付保险费的,保险人不承担保险金给付责任。
保险期间
第九条
除另有约定外,本合同的保险期间为一年,自本合同生效日的零时起到本合同满期日的二十四时止,以保险单载明的日期为准。
每个保险期间届满之前,投保人与保险人可以协商决定是否续保,续保需双方书面确认。保险人有权重新核定续保保险费。若双方于保险期间届满之前未达成续保协议,则本合同自本合同满期日的二十四时自动终止。
若本合同双方确认续保,则本合同新的保险期间为自上个保险期间满期之日的次日零时起顺延一年。
保险人义务
第十条
订立保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
第十一条
本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十二条
保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。
第十三条
保险人收到申请人的保险金给付申请书及有关证明和资料后,应及时做出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但本合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知保险金申请人。
对属于保险责任的,保险人应在与保险金申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内,履行给付保险金义务;对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
投保人、被保险人义务
第十四条
除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。
第十五条
订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还未满期保费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
第十六条
若发生本合同约定的保险事故,投保人、被保险人应自其知道事故发生之日起三十日内以书面或电话方式通知保险人,否则投保人或受益人应承担由于通知迟延致使保险人增加的勘查、检验等项费用。
故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
保险金的申请与给付
第十七条
保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交作为索赔依据的证明和材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
申请人填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金:
1、保险单正本或投保人证明;
2、被保险人身份证明(如果被保人为未成年人则递交其法定监护人的身份证明);
3、被保险人的完整的门、急诊病历、出院小结、相关的检查检验报告、医疗费用收据、住院费用清单及结算单;
4、如果被保险人已身故,申请人需递交医院或公安机关出具的死亡证明书;
5、保险金申请人所能提供的其他与保险金申请相关的证明和资料。
第十八条
申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
第十九条
因履行本保险合同的争议,由当事人协商解决。
协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁。保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的,可向中华人民共和国有管辖权的人民法院起诉。
第二十条
与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括香港、澳门及台湾法律)。
其他事项
第二十一条
在本合同保险期间内,经投保人和保险人协商同意,可以变更本合同的有关内容。变更时应由保险人在保险单上批注或者附贴批单,或订立书面协议,变更的内容和形式不能违反有关法律、法规和部门规章制度。合同的变更部分自保险人在保险单上批注、附贴批单或者订立书面协议后生效。
第二十二条
本合同成立后,投保人可以书面申请要求解除本合同。
一、投保人要求解除本合同时,应提供下列证明和材料:
1、保险单正本;
2、解除合同申请书;
3、保险人所需的其它相关证明和资料。
二、投保人要求解除本合同的,自保险人接到解除合同申请书之日起,保险责任终止,并于接到上述证明和资料之日起三十日内退还未满期净保险费。
释义
1、周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
2、保险人:指与投保人签订本保险合同的阳光财产保险股份有限公司。
3、肢:指人体的四肢,即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。
4、保险金申请人:指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
5、不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
6、意外伤害事故:指被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的并使被保险人(或连带被保险人)身体受到伤害的客观事件。
7、医院:本合同所指的医院是符合下列所有条件的机构,但不包括主要作为康复、门诊、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的机构。
(1)拥有合法经营执照;
(2)设立的主要目的是向受伤者和患者提供留院治疗和护理服务;
(3)有医师和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务;
(4)二级或二级以上的医院,包括保险人认可的与二级或二级以上医院相同规模的医院。
上述医院的定义适用于除香港、澳门、台湾地区以外的中国地区。
8、先天性畸形:指被保险人出生时就有的畸形。依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
9、先天性疾病:指一出生时就具有的疾病(症状或体征)。这些疾病是指因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对人体有害的改变而引起的,或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用,使胎儿局部体细胞发育异常,导致婴儿出生时有关器官、系统在结构或功能上呈现异常。
10、遗传性疾病:指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代至后代的垂直传递的特征。
11、并发症:指在某种原发疾病或情况发展进程中发生的、由于原发疾病或情况、或其他独立原因所导致的继发疾病或情况。
12、艾滋病病毒:指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合症,英文所写为AIDS。
在人类血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显的临床症状或体征的,为患艾滋病。
13、性传播疾病:发生在生殖器官的内源性或外源性通过性行为或非性行为传播的传播性疾病。
14、特定传染病:特指下列法定传染病发生暴发流行病疫情情况(不包括非流行性单发性的病例):
甲类:鼠疫、霍乱或副霍乱、天花。
乙类:白喉、流行性脑脊膜炎、痢疾(菌痢和阿米巴痢疾)、伤寒及副伤寒、病毒性肝炎、疟疾、斑疹伤寒、回归热、黑热病、森林脑炎、恙虫病、出血热、钩端螺旋体、布鲁氏菌病。
15、无有效驾驶证:
指被保险人存在下列情形之一者:
(1)无驾驶证或驾驶证有效期已届满;
(2)驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符;
(3)实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车,实习期内驾驶的机动车牵引挂车;
(4)持未按规定审验的驾驶证,以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车;
(5)使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证,驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书;
(6)依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。
16、无有效行驶证:
指下列情形之一:
(1)机动车被依法注销登记的;
(2)无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌,或临时号牌或临时移动证的机动交通工具;
(3)未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。
17、净保费:指所交保费扣除管理费(含营业费用、各项税金、保险保障基金等)和代理费,扣除部分占所交保费的25%。
18、未满期保险费:未满期保险费=保险费×[1-(保单已经过天数/保险期间天数)]。经过天数不足一天的按一天计算。
19、未满期净保险费:未满期净保险费=保险费×(1-保险经过天数 / 保险期间的天数)×(1-25%)。经过天数不足一天的按一天计算。