阳光财产保险股份有限公司阳光团体住院医疗保险（2009版）条款

总则

第一条  

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或其他保险凭证及所附条款、投保单及被保险人名册等与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、其他书面协议构成。

第二条

年龄在16周岁至64周岁，身体健康的机关、企事业单位等团体成员可作为本合同的被保险人。

第三条

机关、企事业单位等团体可作为投保人，为其年龄在16周岁至64周岁身体健康者团体成员投保。

第四条

“住院医疗保险金”的受益人为被保险人本人，被保险人或投保人可指定或变更受益人，投保人指定或变更受益人时需经被保险人同意。

保险责任

第五条

在保险责任有效期内，阳光财产保险股份有限公司（以下简称保险人）承担下列保险责任：

被保险人因意外伤害保险事故或保单生效三十天后因疾病在县、区级以上（含县、区级）医院住院治疗，保险人就其实际支出的各项合理医疗费用乘以90%给付“住院医疗保险金”。

被保险人不论一次或多次住院治疗，保险人均在规定限额内分项给付保险金，分项累计给付金额达到其保险金额时，该项保险责任终止。

责任免除

第六条

因下列情形之一，造成被保险人医疗费用支出的, 保险人不负给付保险金责任：

一、投保人的故意行为；

二、被保险人犯罪、吸毒、殴斗、酒醉、自残或自杀；

三、被保险人酒后驾驶或无照驾驶；

四、被保险人怀孕、流产或分娩；

五、被保险人因精神病、精神分裂、先天性、遗传性疾病或投保前已有残疾的康复或治疗；

六、被保险人因矫形、整容或康复性治疗等所支出的费用；

七、装配屈光镜、眼镜及助听器；

八、健康检查、疗养、静养或特别护理；

九、在门诊过程中发生的一切费用；

十、被保险人支出的挂号费、膳食费、护理费、陪住费、取暖费、交通费等；

十一、社会基本医疗保险或公费医疗管理部门规定的自费项目和药品；

十二、战争、军事行动、内乱或武装叛乱；

十三、任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射。

发生上述情形，被保险人身故的，保险人对该被保险人保险责任终止，并退还该被保险人的未满期净保险费。

保险金额和保险费

第七条

本合同每一被保险人的保险金额分为两个档次，每一档次包括三项，具体标准详见附表1（《团体住院医疗保险》保险金限额表）。投保人在投保时可选定其中一档。

本合同每一被保险人的保险费根据投保人选定的档次和被保险人的年龄计算，具体标准详见团体住院医疗保险保险费率。投保人须在投保日一次交清保险费。

保险期间

第八条

本合同的保险期间为一年。自保险人同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时开始至约定的终止日二十四时止。

保险人义务

第九条

订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十条

本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十一条

保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。

第十二条

保险人在收到保险金申请人的保险金给付申请书及有关证明和资料后，应及时做出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但本合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知保险金申请人。

对属于保险责任的，保险人应在与保险金申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十三条

保险人自收到给付保险金请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿给付保险金数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十四条

除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。

第十五条

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。
    投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还未满期保费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

第十六条

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第十七条

一、被保险人的年龄以周岁计算。

二、投保人在申请投保时，应将被保险人的真实年龄在投保单上填明，如果发生错误应按照下列规定办理：

1、投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定年龄限制的，保险人可以解除合同，并退还该被保险人的未满期净保险费。

2、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人的实交保险费少于应交保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费。若已经发生保险事故，在给付保险金时按实交保险费和应交保险费的比例给付。

3、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实交保险费多于应交保险费的，保险人应将多收的保险费退还投保人。

第十八条

一、投保人因在职人员变动需要加保的，应书面通知保险人，保险人审核同意并收取相应保险费后，开始承担保险责任。

二、被保险人离职的，保险人对该被保险人的保险责任自其离职之日起终止，保险人退还该被保险人的未满期净保险费。

三、本合同的被保险人数少于五人, 或低于有参加保险资格人数的百分之七十五时，保险人有权解除本合同，并退还未满期净保险费。

第十九条

投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当在十日内（含）通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金的申请与给付

第二十条

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交作为索赔依据的证明和材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

由住院医疗保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书，并凭下列证明、资料向保险人申请给付保险金：

1、投保人证明及保险单或其他保险凭证原件；

2、保险费收据；

3、保险人认可的医院出具的诊断证明及医疗费用原始凭证；

4、受益人的户籍证明或身份证明；

5、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

第二十一条

受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十二条

因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。

协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁。保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，可向中华人民共和国有管辖权的人民法院起诉。

第二十三条

与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括香港、澳门及台湾法律）。

其他事项

第二十四条

在本合同有效期内，经投保人和保险人协商，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由保险人在原保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立书面的变更协议。

第二十五条

投保人于本合同成立后，可以书面通知要求解除本合同。

一、投保人要求解除合同时，应提供下列证明和资料：

1、投保人证明及保险单或其他保险凭证；

2、保险费收据；

3、解除合同申请书。

二、投保人要求解除合同的，本合同自保险人接到解除合同申请书之日起，保险责任终止。保险人于收到上述证明和资料之日起三十日内退还未满期净保险费。

释义

1、周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

2、肢：指人体的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

3、未满期保险费

未满期保险费＝保险费×[1-(保单已经过天数/保险期间天数)]。经过天数不足一天的按一天计算。

4、保险金申请人：指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

5、不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

6、团体：指中国境内具有五人以上且非因购买保险而组织的合法团体。包括国家机关、院校、企事业单位、行业组织、职业工会等。

7、医院：指保险人指定医院或中华人民共和国境内合法经营的区（县）级以上公立医院，但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

8、住院：指被保险人因疾病或意外伤害而入住医院之正式病房进行治疗，并正式办理入出院手续，不包括入住门诊观察室、其他非正式病房或挂床住院。

9、手术：指被保险人因疾病或意外伤害住院后，为治疗疾病、挽救生命而施行的外科手术，不包括活检、穿刺、造影等创伤性检查及康复性手术。

附表1 

《团体住院医疗保险（2009版）》保险金限额表

注:以上“医院杂项费”包括药物、检查、治疗费用（费用的支付项目和药品范围按照当地社会医疗保险（含公费）管理部门规定执行。