阳光财产保险股份有限公司阳光关爱老人骨折医疗保险（2009版）条款

总则

第一条  

本保险合同（以下简称“本合同”）由保险单或其它保险凭证及所附条款、投保单及被保险人名册等与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、附贴批单、其它书面协议构成。

第二条

凡投保时年龄在五十周岁至七十五周岁的中国公民，均可作为本保险的被保险人。如被保险人是在七十五周岁前投保的，续保年龄可延续至八十五周岁。

第三条

凡年满十八周岁，具有完全民事行为能力且对被保险人具有保险利益的人，均可作为本保险的投保人。

第四条

“阳光关爱老年人骨折保险”的受益人为被保险人本人，被保险人或投保人可指定或变更受益人，投保人指定或变更受益人时需经被保险人同意。

保险责任

第五条

在本合同有效期内，保险人对被保险人承担下列保险责任：

意外骨折保险金

被保险人于本合同有效期内遭受意外事故，经医院 x射线证明符合本合同定义的骨折的，保险人按照本合同所附的《人身保险骨折程度与保险金给付比例表》向被保险人给付骨折保险金，其金额按该表所列的给付比例乘以保险单载明的意外骨折保险金额计算。同一骨的骨折给付终身以一次为限。

被保险人因意外事故导致《人身保险骨折程度与保险金给付比例表》中所列不同骨的骨折时，保险人将按实际骨折等级给付各骨的骨折保险金之和，但给付金额的总数以保险单载明的骨折保险金额为限。

若同一意外事故导致肢体断离或同一骨的骨折，不论该肢体或该骨发生一处或多处骨折，仅给付一项较严重项目的骨折保险金。

对于被保险人于本合同生效前同一骨已存在的或发生过的骨折，保险人将不给付骨折保险金。

累计赔偿金额以保险金额为限。

责任免除

第六条

因下列情形之一导致被保险人骨折的，保险人不承担意外骨折保险金给付责任：

一、投保人对被保险人的故意行为；

二、被保险人故意犯罪、拒捕、醉酒、斗殴；

三、被保险人服用、吸食或注射毒品；

四、被保险人自杀（但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外）或故意自伤；

五、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶证件驾驶或驾驶无有效行驶证件的机动交通工具；

六、被保险人患艾滋病或感染艾滋病病毒；

七、战争、军事行动、暴乱、武装叛乱；

八、核爆炸、核辐射或核污染；

九、被保险人因精神错乱、精神失常、酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；

十、被保险人因疾病整容、其他内外科治疗或手术导致的伤害；

十一、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

十二、被保险人进行潜水、滑水、滑雪、滑冰、滑翔伞、跳伞、攀岩运动、蹦极、探险活动、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动。

保险金额和保险费

第七条

本合同的保险金额和保险费由投保人和保险人约定并于本合同中载明。投保人须在投保时一次性交清保险费。

保险期间

第八条

本合同的保险期间为一年。

保险人所承担的保险责任自保险人同意承保、收取保险费并签发保险单的次日零时开始，至本合同约定终止日二十四时止。

保险人义务

第九条

订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十条

本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十一条

保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。

第十二条

保险人收到申请人的保险金给付申请书及证明材料后，应及时做出核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但本合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知保险金申请人；对属于保险责任的，保险人应在与保险金申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内，履行给付保险金义务；对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十三条

保险人自收到给付保险金请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其赔偿给付保险金数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付保险金的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十四条

除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。

第十五条

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。
    投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还未满期保费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

第十六条

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第十七条

发生本保险合同保险责任范围内的事故后，投保人、被保险人或受益人应于知道保险事故发生之日起5日内通知保险人。

投保人、被保险人或受益人未通知或通知迟延致使保险人因此而增加的勘查、调查等费用，应由被保险人承担。

如因投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金的申请与给付

第十八条

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交作为索赔依据的证明和材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

被保险人申请领取意外骨折保险金，须填写保险金给付申请书，并凭下列证明材料向保险人申请理赔：

1、保险金给付申请书；

2、保险凭证及交费凭证；

3、被保险人的身份证明；

4、保险人指定或认可的医疗机构出具的诊断证明；

5、相关机构出具的意外事故证明；

6、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因有关的证明文件和资料；

7、政府职能部门法医出具的残疾鉴定书；

8、保险人核准理赔所需的其他材料。

第十九条

被保险人或受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十条

因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。

协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁。保险单未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，可向中华人民共和国有管辖权的人民法院起诉。

第二十一条

与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括香港、澳门及台湾法律）。

其他事项

第二十二条

在本合同有效期内，经投保人和保险人协商，可以变更本合同的有关内容。变更本合同的，应当由保险人在原保险单或者其它保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和保险人订立变更的书面协议。

第二十三条

在本合同有效期内，如未发生索赔的，投保人可以书面通知要求解除本合同。

（一）投保人要求解除合同时，应提供下列证明和资料：

1．保险单或其它保险凭证原件；

2．解除合同申请书；

3．投保人身份证明。

（二）投保人要求解除合同的，本合同自保险人接到解除合同申请书之日起，保险责任终止。保险人于收到上述证明和资料之日起三十日内对投保人退还未满期净保险费。

释义

1、周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

2、保险人：指与投保人签订本保险合同的阳光财产保险股份有限公司。

3、肢：指人体的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

4、无有效驾驶证

指被保险人存在下列情形之一者：

（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

（4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；

（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

5、无有效行驶证

指下列情形之一：

（1）机动车被依法注销登记的；

（2）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动交通工具；

（3）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

6、保险金申请人：指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

7、不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

8、保险人：指阳光财产保险股份有限公司。

9、医院： 指保险人指定医院或中华人民共和国境内合法经营的区（县）级以上公立医院，但不包括主要作为诊所、康复、护理、休养、静养、戒酒、戒毒等或类似的医疗机构。该医院必须具有符合国家有关医院管理规则设置标准的医疗设备，且全天二十四小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务。

10、意外事故： 指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。

11、意外伤害：指因遭受意外事故并以此为直接且单独原因导致的身体伤害（骨折）。

12、艾滋病：指后天性免疫力缺乏综合症。

13、艾滋病病毒：指后天性免疫力缺乏综合症病毒。

后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体，则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。

14、骨折：指由于意外事故单独且直接导致骨的完整性及连续性的破坏且相应骨的完全断裂，包括发生于椎体的压缩性骨折，不包括骨的不完全断裂（如骨裂）。

15、净保费：指所交保费扣除管理费（含营业费用、各项税金、保险保障基金等）和代理费，扣除部分占所交保费的25%。

16、未满期保险费

未满期保险费＝保险费×[1-(保单已经过天数/保险期间天数)]。经过天数不足一天的按一天计算。

17、未满期净保险费

未满期净保险费＝保险费×（1－保险经过天数 / 保险期间的天数）×(1-25%)。经过天数不足一天的按一天计算。

《人身保险骨折程度与保险金给付比例表》

注1： 开放性骨折指骨折断端穿透皮肤的骨折。因意外事故单独或直接导致肢体的断离则按照断离处骨的开放性骨折给付，肢体断离处远端任何骨的骨折将不获给付。

注2：骨盆作为同一块骨处理，包括耻骨、髂骨、坐骨、骶骨，不包括尾骨。

注3：所有同侧腕骨作为同一块骨处理。

注4：所有椎骨作为同一块骨处理，包括椎体、棘突、横突和椎弓根。

注5：颅骨作为同一块骨处理。

注6：所有肋骨作为同一块骨处理。
注7：所有同侧趾骨作为同一块骨处理。
注8：所有同侧指骨作为同一块骨处理。
注9：所有同侧掌骨作为同一块骨处理。
注10：所有同侧跖骨作为同一块骨处理。
注11：所有同侧跗骨作为同一块骨处理。