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总则
第一条
阳光附加学生、幼儿疾病住院医疗保险(2009版)(以下简称本附加合同),由主保险合同(以下简称主合同)投保人提出申请,经阳光财产保险股份有限公司(以下简称保险人)同意而订立。
本附加合同由保险单及所附条款、主合同条款、投保单、合法有效的声明、批注、附贴批单及其他有关书面文件构成。
第二条
本附加合同只附加于学生、幼儿意外伤害类保险主合同;
主合同终止时,本附加合同同时终止;
若本附加合同条款与主合同条款互有冲突,则以本附加合同条款为准;
本附加合同的未尽事宜,按主合同相应条款执行。
第三条
被保险人:本附加合同的被保险人为主合同的被保险人。
第四条
投保人:与主合同一致。
第五条
一、本附加合同的受益人由被保险人或者投保人指定。
投保人指定受益人时须经被保险人同意。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,可以由其监护人指定受益人。
二、被保险人或者投保人可以指定1人或者数人为受益人。
受益人为数人的,被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,受益人按照相等份额享有受益权。
三、被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知保险人。保险人收到变更受益人的书面通知后,应当在保险单上批注。
投保人变更受益人时须经被保险人同意。
四、若未指定受益人,本附加合同默认受益人为被保险人本人。
保险责任
第六条
在主合同有效的前提下,在本附加合同保险期间内,如果被保险人自本附加合同生效日起90日后(续保者不受90日规定的限制),因罹患疾病须入医院住院治疗,就被保险人个人因该疾病支出的,符合保险单签发地的城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的必须的医疗费用(以下简称“医疗费用”),保险人在扣除人民币100元免赔额后,按如下分级累进的赔付比例表计算并给付疾病医疗保险金:
分级 | 医疗费用(F)(单位:人民币元) | 分级累进的赔付比例 |
一级 | 100<F≤1,000 | 50% |
二级 | 1,000<F≤5,000 | 60% |
三级 | 5,000<F≤10,000 | 70% |
四级 | 10,000<F≤30,000 | 80% |
五级 | F>30,000 | 90% |
一、保险期间届满被保险人仍然住院治疗的,保险人所负赔偿保险金的期限可延长至被保险人出院之日止,但延长期限以90日为限。
二、无论被保险人一次或多次住院治疗,保险人均按上述约定给付保险金,但累计给付的保险金总额达到保险单所载的该被保险人的疾病医疗保险金额时,本附加合同对该被保险人的保险责任终止。
三、本附加合同的保险金给付责任遵循医疗费用补偿原则。保险人给付的保险金与被保险人从其它保险计划或任何其他途径取得的医疗费用补偿之和,以被保险人实际支出的医疗费用金额为限。
责任免除
第七条
对下列期间发生的或下列原因导致的本附加合同的被保险人支出医疗费用,保险人不承担保险金给付责任:
一、被保险人先天性畸形或缺陷,先天性疾病、遗传性疾病或在参加本附加合同前被保险人已经存在但未如实告知的疾病、症状或受伤(续保者除外);
二、精神病和精神分裂症;
三、包皮环切手术、牙科治疗或手术、任何原因导致的牙齿修复或牙齿整形、美容手术、视力矫正手术;
四、妊娠、异位妊娠、流产、分娩、不孕不育症(包括人工受孕、试管婴儿等)、避孕及节育手术或由妊娠、分娩、流产、节育所导致的任何并发症;
五、性传播疾病、特定传染病;
六、被保险人酗酒,服用、吸食或注射毒品或未经注册医师处方的麻醉剂或药物;
七、被保险人作为人体器官捐赠者的任何费用;
八、投保人、被保险人的任何故意行为;
九、被保险人从事或参与犯罪、非法活动、拒捕或斗殴;
十、战争、军事行动、暴乱、恐怖活动或武装叛乱;
十一、任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;
十二、疗养、康复治疗或其它非医疗必需的检验、检查、诊断或治疗;
十三、因被保险人或其家属不遵守医院规章制度,不配合治疗的行为造成的后果;
十四、保险单签发地的城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准之外的医疗费用;
十五、被保险人首次投保本附加合同或者非及时续保,自本附加合同生效之日起90日内罹患疾病直至痊愈所支出的医疗费用;
十六、因意外伤害事故支出医疗费用;
十七、属于主合同的责任免除事项;
十八、其他不属于保险责任的原因。
保险金额和保险费
第八条
保险金额由投保人与保险人双方约定,并在保险单中载明。保险金额一经确定,中途不得变更。
保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。
保险费由投保人在订立本附加合同时一次交清,投保人未交付保险费的,保险人不承担保险金给付责任。
保险期间
第九条
若本附加合同与主合同同时投保,则本附加合同的保险期间与主合同的保险期间相同;
若投保人在主合同保险期间内申请投保本附加合同,则本附加合同保险责任开始日为保险人收取保险费并同意承保的次日零时开始(以保险人的批注或批单载明的日期为准),本附加合同的满期日与主合同的满期日相同。
保险人义务
第十条
订立保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
第十一条
本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十二条
保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。
投保人、被保险人义务
第十三条
除另有约定外,投保人应当在保险合同成立时交清保险费。
第十四条
订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除本合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金责任,但应当退还未满期保费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金责任。
保险金的申请与给付
第十五条
保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交作为索赔依据的证明和材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(一)若被保险人已参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、工伤保险、新型农村合作医疗保险、公费医疗或其它保险计划等,则被保险人须首先向提供上述保险的机构申请医疗费用补偿,然后向保险人申请保险金。
(二)由受益人作为申请人填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金:
1、保险单正本或其它保险凭证;
2、被保险人户籍证明及身份证明;
3、医院出具的医疗费用收据、诊断证明、病例;
4、保险金申请人所能提供的其他与确认意外伤害事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。
(三)医疗费用收据:
被保险人支出医疗费用并提出索赔申请时,应向保险人提交医疗费用收据原件。当赔付金额未达实际支出医疗费用的全额时,保险金申请人可以书面形式向保险人申请退还收据原件。保险人在加盖印戳并注明已赔付金额后退还收据原件。
如被保险人在社保机构、保险公司或其它单位已经获得部分医疗费用赔偿,医疗费用收据原件已被赔付或报销单位留存,被保险人在提出索赔申请时,应向保险人提交医疗费用收据财务分割单或在医疗费用收据复印件上注明已赔付金额,并加盖赔付单位的财务章。
释义
1、周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
2、保险人:指与投保人签订本保险合同的阳光财产保险股份有限公司。
3、肢:指人体的四肢,即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。
4、保险金申请人:指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
5、不可抗力:指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
6、医院:本附加合同所指的医院是符合下列所有条件的机构,但不包括主要作为康复、门诊、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的机构。
(1)拥有合法经营执照;
(2)设立的主要目的是向受伤者和患者提供留院治疗和护理服务;
(3)有医师和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务;
(4)二级或二级以上的医院,包括保险人认可的与二级或二级以上医院相同规模的医院。
上述医院的定义适用于除香港、澳门、台湾地区以外的中国地区。
被保险人须在本定义规定的医院治疗。但急救不受此限制,但在急救情况稳定后,须转入本定义规定的医院治疗,否则保险人不承担急救情况稳定后被保险人支出的医疗费用。
7、必须的医疗费用:指符合以下条件的医疗费用:
(1)对治疗被保险人的伤害合适且必需;
(2)在范围、持续期、强度、护理上不超过为被保险人提供安全、恰当、合适的诊断或治疗所需水平;
(3)应由医师出具处方、诊断证明;
(4)与当地普遍接受的医疗专业标准相一致;
(5)非主要以为了个人舒适或为了被保险人父母、家庭、医师或其他护理提供方的方便;
(6)非病人学术教育或职业培训的一部分或与之相关;
(7)非试验性或研究性。
8、先天性畸形:指被保险人出生时就有的畸形。依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
9、先天性疾病:指一出生时就具有的疾病(症状或体征)。这些疾病是指因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对人体有害的改变而引起的,或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用,使胎儿局部体细胞发育异常,导致婴儿出生时有关器官、系统在结构或功能上呈现异常。
10、遗传性疾病:指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代至后代的垂直传递的特征。
11、并发症:指在某种原发疾病或情况发展进程中发生的、由于原发疾病或情况、或其他独立原因所导致的继发疾病或情况。
12、艾滋病病毒:指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合症,英文所写为AIDS。
在人类血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体程阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显的临床症状或体征的,为患艾滋病。
13、性传播疾病:发生在生殖器官的内源性或外源性通过性行为或非性行为传播的传播性疾病。
14、特定传染病:特指下列法定传染病发生暴发流行病疫情情况(不包括非流行性单发性的病例):
甲类:鼠疫、霍乱或副霍乱、天花。
乙类:白喉、流行性脑脊膜炎、痢疾(菌痢和阿米巴痢疾)、伤寒及副伤寒、病毒性肝炎、疟疾、斑疹伤寒、回归热、黑热病、森林脑炎、恙虫病、出血热、钩端螺旋体、布鲁氏菌病。
15、净保费:指所交保费扣除管理费(含营业费用、各项税金、保险保障基金等)和代理费,扣除部分占所交保费的25%。
16、未满期保险费:未满期保险费=保险费×[1-(保单已经过天数/保险期间天数)]。经过天数不足一天的按一天计算。
17、未满期净保险费:未满期净保险费=保险费×(1-保险经过天数 / 保险期间的天数)×(1-25%)。经过天数不足一天的按一天计算。