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总则
第一条
阳光附加疾病身故保险(2009版)合同(以下简称“本附加合同”),由主保险合同(以下简称“主合同”)投保人提出申请,经阳光财产保险股份有限公司(以下简称“保险人”)同意而订立。
本附加合同由保险单及所附条款、主合同条款、投保单、合法有效的声明、批注、附贴批单及其他有关书面文件构成。
第二条
(一)本附加合同只附加于意外伤害保险类主合同;
(二)主合同终止时,本附加合同同时终止;
(三)若本附加合同条款与主合同条款互有冲突,则以本附加合同条款为准;
(四)本附加合同的未尽事宜,按主合同相应条款执行。
第三条
本附加合同的被保险人为主合同的被保险人。
第四条
本附加合同的投保人为主合同的投保人。
第五条
(一)被保险人或投保人在订立本附加合同时,可指定一人或数人为身故保险金的受益人,受益人为数人时,应确定受益顺序和受益份额,未确定受益顺序和份额的,各受益人按照相等份额享有受益权。
(二)被保险人或投保人可以变更受益人,但需书面通知保险人,由保险人在保险单上批注。投保人在指定和变更受益人时,须经被保险人书面同意,被保险人不具备民事行为能力的,须经与其共同生活的监护人书面同意。
保险责任
第六条
在主合同有效的前提下,于本附加合同保险期间内,被保险人在成为本附加合同的被保险人之日起九十天后(续保者不受九十天的限制)因疾病身故,保险人按保险单所载的保险金额给付疾病身故保险金,本附加合同对该被保险人的保险责任终止。
责任免除
第七条
对下列期间发生的或下列原因导致的本附加合同的被保险人身故,保险人不承担保险金给付责任:
(一)先天性畸形、先天性疾病、遗传性疾病;
(二)在参加本附加合同前被保险人已经知道但未如实告知的疾病、症状或受伤;
(三)精神病和精神分裂症;
(四)被保险人因整容手术或其他内、外科手术导致的医疗事故;
(五)妊娠、异位妊娠、流产、分娩、不孕不育症(包括人工受孕、试管婴儿等)、避孕及节育手术或由妊娠、分娩、流产、节育所导致的任何并发症;
(六)被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;
(七)性传播疾病、特定传染病;
(八)被保险人酗酒,服用、吸食或注射毒品或未经注册医师处方的麻醉剂或药物;
(九)因被保险人或其家属不遵守医院规章制度,不配合治疗的行为造成的后果;
(十)战争、军事行动、暴乱、恐怖活动或武装叛乱;
(十一)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;
(十二)被保险人因意外伤害事故身故;
(十三)其他不属于保险责任的原因。
保险金额和保险费
第八条
(一)保险金额由投保人与保险人双方约定,并在保险单中载明。保险金额一经确定,中途不得变更。
(二)保险费由投保人在订立本保险合同时一次交清,投保人未交付保险费的,保险人不承担保险金给付责任。
保险期间
第九条
除另有约定外,本附加合同保险期间为一年,以保险单上载明的保险期间为准。
保险人义务
第十条
本公司收到申请人的保险金给付申请书及相关证明、资料后,应及时做出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但本合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知索赔申请人;对属于保险责任的,保险人应在与索赔申请人达成有关给付保险金数额的协议后10日内,履行给付保险金义务;对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
第十一条
本公司自收到给付保险金请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其赔偿给付保险金数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付保险金的数额后,应当支付相应的差额。
保险金的申请与给付
第十二条
保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交作为索赔依据的证明和材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
由保险金受益人作为申请人填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金:
1、主合同保险单正本或其它保险凭证;
2、受益人户籍证明及身份证明;
3、公安部门或卫生行政部门批准的二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明;;
4、被保险人的户籍注销证明;
5、保险金申请人所能提供的其他与确认疾病身故的性质、原因等有关的证明和资料。
第十三条
受益人向本公司请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算
释义
1、周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
2、保险人:指与投保人签订本保险合同的阳光财产保险股份有限公司。
3、保险金申请人:指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
4、意外伤害事故:指被保险人遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的并使被保险人身体受到伤害的客观事件。
5、医院:本附加合同所指的医院是符合下列所有条件的机构,但不包括主要作为康复、门诊、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的机构。
(1)拥有合法经营执照;
(2)设立的主要目的是向受伤者和患者提供留院治疗和护理服务;
(3)有医师和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务;
(4)二级或二级以上的医院,包括保险人认可的与二级或二级以上医院相同规模的医院。
上述医院的定义适用于除香港、澳门、台湾地区以外的中国地区。
6、先天性畸形:指被保险人出生时就有的畸形。依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD-10)确定。
7、先天性疾病:指一出生时就具有的疾病(症状或体征)。这些疾病是指因人的遗传物质(包括染色体以及位于其中的基因)发生了对人体有害的改变而引起的,或因母亲怀孕期间受到内外环境中某些物理、化学和生物等因素的作用,使胎儿局部体细胞发育异常,导致婴儿出生时有关器官、系统在结构或功能上呈现异常。
8、遗传性疾病:指生殖细胞或受精卵的遗传物质(染色体和基因)发生突变或畸变所引起的疾病,通常具有由亲代至后代的垂直传递的特征。
9、并发症:指在某种原发疾病或情况发展进程中发生的、由于原发疾病或情况、或其他独立原因所导致的继发疾病或情况。
10、艾滋病病毒:指人类免疫缺陷病毒,英文缩写为HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合症,英文所写为AIDS。
在人类血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体程阳性,没有出现临床症状或体征的,为感染艾滋病病毒;如果同时出现了明显的临床症状或体征的,为患艾滋病。
11、性传播疾病:发生在生殖器官的内源性或外源性通过性行为或非性行为传播的传播性疾病。
12、特定传染病:特指下列法定传染病发生暴发流行病疫情情况(不包括非流行性单发性的病例):
甲类:鼠疫、霍乱或副霍乱、天花。
乙类:白喉、流行性脑脊膜炎、痢疾(菌痢和阿米巴痢疾)、伤寒及副伤寒、病毒性肝炎、疟疾、斑疹伤寒、回归热、黑热病、森林脑炎、恙虫病、出血热、钩端螺旋体、布鲁氏菌病。