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总则
第一条
阳光附加建筑工程意外伤害团体医疗保险(2009版)合同(以下简称“本附加合同”),由主保险合同(以下简称“主合同”)投保人提出申请,经阳光财产保险股份有限公司(以下简称“保险人”)同意而订立。
本附加合同由保险单及所附条款、主合同条款、投保单、合法有效的声明、批注、附贴批单及其他有关书面文件构成。
第二条
(一)本附加合同只附加于建筑工程团体意外伤害类保险主合同;
(二)主合同终止时,本附加合同同时终止;
(三)若本附加合同条款与主合同条款互有冲突,则以本附加合同条款为准;
(四)本附加合同的未尽事宜,按主合同相应条款执行。
第三条
本附加合同的被保险人为主合同的被保险人。
第四条
本附加合同的投保人为主合同的投保人一致。
第五条
(一)本附加合同的受益人由被保险人或者投保人指定。
投保人指定受益人时须经被保险人同意。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的,可以由其监护人指定受益人。
(二)被保险人或者投保人可以指定1人或者数人为受益人。
受益人为数人的,被保险人或者投保人可以确定受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,受益人按照相等份额享有受益权。
(三)被保险人或者投保人可以变更受益人并书面通知保险人。保险人收到变更受益人的书面通知后,应当在保险单上批注。
投保人变更受益人时须经被保险人同意。
(四)若未指定受益人,本附加合同默认受益人为被保险人本人。
保险责任
第六条
一、在本附加合同保险期间内,如果被保险人在从事建筑施工、与建筑施工相关的工作、在施工现场或施工期内指定的生活区域内,遭受主合同保险责任范围内的意外伤害事故,就被保险人个人在该次意外伤害事故发生之日起180日内支出的,符合保险单签发地的城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录以及服务设施范围和支付标准的必须的医疗费用(以下简称“医疗费用”),保险人按如下规则计算并给付保险金:
(一)若医疗费用小于或等于免赔额,则保险金等于零;
(二)若医疗费用大于免赔额:
1、若被保险人未从其它保险计划或任何其他途径取得医疗费用补偿,那么,保险金=(医疗费用-免赔额)×赔付比例
2、若被保险人已从其它保险计划或任何其他途径取得医疗费用补偿,那么:
A=(医疗费用-免赔额)×赔付比例
B=医疗费用-已取得的医疗费用补偿
若A≤B,则保险金=A
若A>B,则保险金=B
二、被保险人因意外伤害事故须住院治疗,每次意外伤害事故所导致的住院天数累计以一百八十天为限,超过一百八十天以后的住院费用,不予赔付。若被保险人因同一意外伤害事故间歇性入住医院,前次出院与后次入院日期间隔未达九十天,则视为同一次住院。
三、被保险人因意外伤害事故须门诊治疗,到本附加合同的满期日治疗仍未结束的,保险人继续承担给付保险金责任至治疗结束,但保险人承担给付保险金责任的期间最长延至本附加合同满期日起第三十日,超过三十日以后的门诊费用,不予赔付。
四、无论被保险人一次或多次发生意外伤害事故,保险人均按上述约定给付保险金,但累计给付的保险金总额达到保险单所载的该被保险人的意外伤害医疗保险金额时,本附加合同对该被保险人的保险责任终止。
五、免赔额和赔付比例由投保人在投保时选择,并在保险单上载明。
六、本附加合同的保险金给付责任遵循医疗费用补偿原则。保险人给付的保险金与被保险人从其它保险计划或任何其他途径取得的医疗费用补偿之和,以被保险人实际支出的医疗费用金额为限。
责任免除
第七条
对下列期间发生的或下列原因导致的本附加合同的被保险人支出医疗费用,保险人不承担保险金给付责任:
(一)投保人、被保险人的任何故意行为;
(二)因被保险人或其家属不遵守医院规章制度,不配合治疗的行为造成的后果;
(三)被保险人投保前已有残疾的康复或治疗;
(四)属于主合同的责任免除事项;
(五)其他不属于保险责任的原因。
保险金额和保险费
第八条
(一)保险金额由投保人与保险人双方约定,并在保险单中载明。保险金额一经确定,中途不得变更。
(二)保险费计收方式有以下三种:
1、按工程合同造价计收;
2、按照建筑施工面积计收;
3、按被保险人人数和保险期间计收,保险期间不足整年部分,按短期费率计收。
保险费由投保人在订立本保险合同时一次交清,投保人未交付保险费的,保险人不承担保险金给付责任。
保险期间
第九条
(一)若本附加合同与主合同同时投保,则本附加合同的保险期间与主合同的保险期间相同;
(二)若投保人在主合同保险期间内申请投保本附加合同,则本附加合同保险责任开始日为保险人收取保险费并同意承保的次日零时开始(以保险人的批注或批单载明的日期为准),本附加合同的满期日与主合同的满期日相同。
保险人义务
第十条
保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。
保险金的申请与给付
第十一条
保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交作为索赔依据的证明和材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其它合法有效的材料。若保险金申请人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(一)若被保险人已参加城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、工伤保险、新型农村合作医疗保险、公费医疗或其它保险计划等,则保险金申请人须首先向提供上述保险的机构申请医疗费用补偿,然后向保险人申请保险金。
(二)由受益人作为申请人填写保险金给付申请书,并凭下列证明和资料向保险人申请给付保险金:
1、保险单正本或其它保险凭证;
2、被保险人户籍证明及身份证明;
3、国家安全生产监督管理部门或其他安全主管部门出具的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;
4、投保人出具的被保险人的人事证明或聘用合同证明;
5、医院出具的医疗费用收据、诊断证明、病历;
6、保险金申请人所能提供的其他与确认意外伤害事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。
(三)医疗费用收据:
被保险人支出医疗费用并提出索赔申请时,应向保险人提交医疗费用收据原件。当赔付金额未达实际支出医疗费用的全额时,保险金申请人可以书面形式向保险人申请退还收据原件。保险人在加盖印戳并注明已赔付金额后退还收据原件。
如被保险人在社保机构、保险公司或其它单位已经获得部分医疗费用赔偿,医疗费用收据原件已被赔付或报销单位留存,保险金申请人在提出索赔申请时,应向保险人提交医疗费用收据财务分割单或在医疗费用收据复印件上注明已赔付金额,并加盖赔付单位的财务章。
释义
1、周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
2、保险人:指与投保人签订本保险合同的阳光财产保险股份有限公司。
3、保险金申请人:指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
4、意外伤害:指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
5、医院:本附加合同所指的医院是符合下列所有条件的机构,但不包括主要作为康复、门诊、护理、疗养、戒酒、戒毒或类似的机构。
(1)拥有合法经营执照;
(2)设立的主要目的是向受伤者和患者提供留院治疗和护理服务;
(3)有医师和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务;
(4)二级或二级以上的医院,包括保险人认可的与二级或二级以上医院相同规模的医院。
上述医院的定义适用于除香港、澳门、台湾地区以外的中国地区。
被保险人须在本定义规定的医院治疗。意外伤害事故急救不受此限制,但在急救情况稳定后,须转入本定义规定的医院治疗,否则保险人不承担急救情况稳定后被保险人支出的医疗费用。
6、必须的医疗费用:
指符合以下条件的医疗费用:
(1)对治疗被保险人的伤害合适且必需;
(2)在范围、持续期、强度、护理上不超过为被保险人提供安全、恰当、合适的诊断或治疗所需水平;
(3)应由医师出具处方、诊断证明;
(4)与当地普遍接受的医疗专业标准相一致;
(5)非主要以为了个人舒适或为了被保险人父母、家庭、医师或其他护理提供方的方便;
(6)非病人学术教育或职业培训的一部分或与之相关;
(7)非试验性或研究性。