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中华联合财产保险股份有限公司
麻醉安全人身意外伤害保险条款
总 则
第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。
第二条 凡接受手术治疗需实施麻醉的患者均可作为本保险的被保险人。
第三条 投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。
第四条 本保险合同的受益人包括:
(一)身故保险金受益人
订立本保险合同时,被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时,应确定其受益顺序和受益份额;未确定受益份额的,各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。
被保险人死亡后,有下列情形之一的,保险金作为被保险人的遗产,由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务:
1、没有指定受益人,或者受益人指定不明无法确定的;
2、受益人先于被保险人死亡,没有其他受益人的;
3、受益人依法丧失受益权或者放弃受益权,没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中死亡,且不能确定死亡先后顺序的,推定受益人死亡在先。
被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人,但需书面通知保险人,由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷,保险人不承担任何责任。
投保人变更身故保险金受益人的,应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的,应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。
(二)残疾保险金受益人
除另有约定外,本保险合同的残疾保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条 在保险期间内,被保险人在中华人民共和国境内(除港、澳、台地区)因麻醉意外导致身故或残疾的,保险人依下列约定给付保险金,且给付各项保险金之和不超过保险金额。
(一)身故保险责任
在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自事故发生之日起180日内因该事故身故的,保险人按保险单上所列明的保险金额给付身故保险金,对被保险人的保险责任终止。
被保险人身故前保险人已给付本条第(二)款约定的残疾保险金的,身故保险金应扣除已给付的保险金。
(二)残疾保险责任
在保险期间内,被保险人遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》(简称《给付表一》)所列残疾之一的,保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行残疾鉴定,并据此给付残疾保险金。
1、被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时,保险人给付各项残疾保险金之和,但给付总额不超过保险金额。不同残疾项目属于同一肢时,仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。
2、被保险人如在本次意外伤害事故之前已有残疾,保险人按合并后的残疾程度在《给付表一》中所对应的给付比例给付残疾保险金,但应扣除原有残疾程度在《给付表一》所对应的残疾保险金。
(三)保险人对被保险人一次或累计给付的保险金达到保险金额时,本保险合同对该被保险人的保险责任终止。
责任免除
第六条 因下列原因造成被保险人身故或残疾的,保险人不承担给付保险金责任:
(一)投保人、被保险人的重大过失或故意行为;
(二)被保险人打架、斗殴及因被保险人挑衅或故意行为而导致的被袭击或被谋杀;
(三)被保险人自致伤害或自杀,但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;
(四)猝死;
(五)被保险人怀孕(包括宫外孕)、流产、堕胎、安胎、分娩(含剖腹产)、避孕、节育绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕,或由前述情形导致的并发症;
(六)疾病、药物过敏、食物中毒、高原反应、中暑;
(七)被保险人接受整容手术、视力矫正手术或者其它内、外科手术;
(八)被保险人未遵医嘱,私自服用、涂用、注射药物;
(九)任何生物、化学、原子能武器,原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;
(十)手术前被保险人已有的残疾或身体缺陷;
(十一)非麻醉原因所致的意外死亡或残疾;
(十二)在麻醉过程中,发生难以避免的并发症;
(十三)因手术原因引起的死亡或残疾;
(十四)因疾病或其他意外事故;
(十五)因麻醉意外所支付的医疗费用;
(十六)因被保险人及其家属不遵守医院规章制度、不配合治疗的行为而造成的不良后果。
第七条 被保险人在下列期间遭受伤害导致身故或残疾的,保险人也不承担给付保险金责任:
(一)被保险人患有艾滋病或者感染艾滋病毒(HIV呈阳性)期间;
(二)被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、拘捕、在逃期间;
(三)战争、军事行动、暴乱、恐怖袭击或者武装叛乱期间;
(四)被保险人酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间;
(五)被保险人精神或行为障碍期间。
若由于本保险合同中责任免除的情形导致的被保险人死亡,保险人将退还未满期净保费。
保险金额和保险费
第八条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人和保险人在投保时约定,并在保险单中载明。
投保人应该按照本保险合同约定向保险人交纳保险费。
保险期间
第九条 本合同保险期间自被保险人的麻醉记录单记载的麻醉开始时间起,至手术结束后六小时止,具体以保险单载明的起讫时间为准。
保险人义务
第十条 订立保险合同时,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力。
第十一条 本保险合同成立后,保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十二条 保险人认为被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当
及时一次性通知被保险人或受益人补充提供。
第十三条 保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知被保险人或受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或受益人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。
保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
第十四条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十五条 本合同约定一次性交付保险费或对保险费交付方式、交付时间没有约定的,投保人应在保险责任起始日前一次性交付保险费。投保人未按本款约定交付保险费的,保险人不承担保险责任。
约定以分期付款方式交付保险费的,投保人应按期足额交付各期保险费。投保人未按本款约定交付保险费的,从违约之日起,保险人有权解除本合同并追收已经承担保险责任期间的保险费和利息,本合同自解除通知送达投保人时解除;在本合同解除前发生保险事故的,保险人按照保险事故发生前保险人实际收取的保险费总额与保险事故发生时投保人应当交付保险费的比例承担保险责任。
第十六条 订立本保险合同,保险人就被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除保险合同。
前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担给付保险金的责任,但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担给付保险金的责任。
第十七条 投保人住所或通讯地址变更时,应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的,保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知,均视为已发送给投保人。
第十八条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后,应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知,致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险人对无法确定的部分,不承担给付保险金责任,但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定,不包括因不可抗力而导致的迟延。
保险金申请与给付
第十九条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(一)身故保险金申请
1、保险金给付申请书;
2、保险单或其他保险凭证原件;
3、受益人的法定身份证明;
4、公安部门或医疗机构出具的被保险人死亡证明或验尸报告;
5、若被保险人为宣告死亡,须提供人民法院出具的宣告死亡证明文件;
6、被保险人的户籍注销证明或其他相关证明、身份证件;
7、受益人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;
8、其他与本项索赔相关的必要的证明和资料;
9、身故保险金作为被保险人遗产时,必须提供可证明合法继承权的相关权利文件;(十)若受益人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
(二)残疾保险金申请
1、保险金给付申请书;
2、保险单或其他保险凭证原件;
3、被保险人的法定身份证明;
4、有关部门出具的意外伤害事故证明;
5、司法鉴定机构出具的被保险人残疾程度鉴定书。残疾程度的鉴定以本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的“等级、项目、残疾程度”为标准;
6、被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料;
7、其他与本项索赔相关的必要的证明和资料;
8、若被保险人委托他人申请的,还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。
第二十条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
第二十一条 因履行本保险合同发生的争议,由当事人协商解决。协商不成的,提交保险单载明的仲裁机构仲裁;保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的,依法向人民法院起诉。
第二十二条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律(不包括港澳台地区法律)。
其他事项
第二十三条 投保人于本保险合同生效后,不得要求解除本保险合同。
释 义
1、周岁:以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
2、保险人:是指与投保人签订本保险合同的中华联合财产保险股份有限公司。
3、境内:是指中国大陆地区,不包括香港、澳门特别行政区及台湾。
4、麻醉意外:是指在麻醉过程中,医务人员按规章制度和有关技术操作规程工作,仍发生难以预料和防范的意外,直接造成被保险人死亡、残疾、组织器官损伤,导致功能障碍的。
5、肢:指人体的四肢,即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。
6、不可抗力:是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
7、保险金申请人:指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。
8、法定身份证明:指依照法律规定,由有权机构制作颁发的证明身份的证件、文件等,如:居民身份证、户口簿、护照、军人证等。
9、司法鉴定机构:是指经省级司法行政机关审核登记,取得《司法鉴定许可证》,从事法医类、物证类和声像资料类鉴定活动的实验室或者检查机构。
10、未满期保费
未满期保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)]。经过天数不足一天的按一天计算。
11、未满期净保费
未满期净保费=保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)]×(1-20%)。经过天数不足一天的按一天计算。
附表1:
人身保险残疾程度与保险金给付比例表
保监发【1999】237号
等级 | 项目 | 残疾程度 | 最高给 付比例 |
第一级 | 一 二 三 四 五 六 七 八 | 双目永久完全失明的(注1) 两上肢腕关节以上或两下肢踝关节以上缺失的 一上肢腕关节以上及一下肢踝关节以上缺失的 一目永久完全失明及一上肢腕关节以上缺失的 一目永久完全失明及一下肢踝关节以上缺失的 四肢关节机能永久完全丧失的(注2) 咀嚼、吞咽机能永久完全丧失的(注3) 中枢神经系统机能或胸、腹部脏器机能极度障碍终身不能从事任何工作,为维持生命必要的日常生活活动,全需他人扶助的(注4) | 100% |
第二级 | 九
十 | 两上肢、两下肢、或一上肢及一下肢,各有三大关节中的两个关节以上机能永久完全丧失的(注5) 十手指缺失的(注6) | 75% |
第三级 | 十一 十二 十三 十四 十五 | 一上肢腕关节以上缺失或一上肢的三大关节全部机能永久完全丧失的 一下肢踝关节以上缺失或一下肢的三大关节全部机能永久完全丧失的 双耳听觉机能永久完全丧失的(注7) 十手指机能永久完全丧失的(注8) 十足趾缺失的(注9) | 50% |
第四级 | 十六 十七 十八 十九 二十 二一 二二 | 一目永久完全失明的 一上肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的 一下肢三大关节中,有二关节之机能永久完全丧失的 一手含拇指及食指,有四手指以上缺失的 一下肢永久缩短5公分以上的 语言机能永久完全丧失的(注10) 十足趾机能永久完全丧失的 | 30% |
第五级 | 二三 二四 二五 二六 二七 二八 二九 | 一上肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的 一下肢三大关节中,有一关节之机能永久完全丧失的 两手拇指缺失的 一足五趾缺失的 两眼眼睑显著缺损的(注11) 一耳听觉机能永久完全丧失的 鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍的(注12) | 20% |
第六级 | 三十 三一 三二 | 一手拇指及食指缺失,或含拇指或食指有三个或三个手指缺失的 一手含拇指或食指有三个或三个以上手指机能永久完全丧失的 一足五趾机能永久完全丧失的 | 15% |
第七级 | 三三
三四 | 一手拇指或食指缺失,或中指、无名指和小指中有二个或二个以上手指缺失的 一手拇指及食指机能永久完全(注13)丧失的 | 10% |
注:(1)失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者,最佳矫正视力低于国际标准视力表 0.02,或视野半径小于5度,并由保险公司指定有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。
(2)关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。
(3)咀嚼、吞咽机能的丧失系指出于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍,以致不能作咀嚼、吞咽运动,除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。
(4)为维持生命必要之日常生活活动,全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴室,皆不能自己为之,需要他人帮助。
(5)上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节;下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。
(6)手指缺失系指近位指节间关节(拇指则为指节间关节)以上完全切断。
(7)听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝,语言频率为500、1000、2000赫兹。
(8)手指机能的丧失系指自远位指节间关节切断,或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。
(9)足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。
(10)语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中,有三种以上不能构声、或声带全部切除,或因大脑语言中枢受伤害而患失语症,并须有资格的五官科(耳、鼻、喉)医师出具医疗诊断证明,但不包括任何心理障碍引致的失语。
(11)两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。
(12)鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞,鼻呼吸困难,不能矫治或两侧嗅觉丧失。
(13)所谓永久完全系指自意外伤害之日起经过一百八十天的治疗,机能仍然完全丧失,但眼球摘除等明显无法复原之情况,不在此限。