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国元农业保险股份有限公司
附加教职工平安意外伤害医疗保险条款
第一条 保险合同的构成
本保险合同是教职工平安保险合同(以下简称“主合同”)的附加合同。本保险合同未约定事项,以主合同为准。主合同效力中止,本保险合同效力亦中止;主合同效力终止,本保险合同效力亦同时终止;主合同无效,本保险合同亦无效。主合同与本保险合同相抵触之处,以本保险合同为准。
第二条 投保范围
与主合同相同。
第三条 保险责任
在本附加合同保险责任有效期间内,被保险人遭受主合同保险责任范围的意外伤害事故,且自意外伤害事故发生之日起180天内,在中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)二级以上(含二级)医院或者保险人指定或认可的医疗机构进行治疗,保险人承担下列保险金给付责任:
一、每次意外伤害事故导致被保险人所支出的必要且合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定的由被保险人实际承担的可报销医疗费用,保险人扣除人民币100元免赔额后,在保险金额范围内,按80%的比例给付医疗保险金。
二、保险期间届满被保险人治疗仍未结束的,保险人所负给付保险金的期限,自保险期满次日起计算,门诊治疗者以15日为限;住院治疗者至出院之日止,最长以60日为限。但累计给付金额达到保险金额时,保险责任终止。
三、保险人所负给付保险金的责任以保险金额为限,在保险期间内,对被保险人一次或者多次累计给付的保险金达到保险合同载明的保险金额时,保险人对该被保险人的保险责任终止。
第四条 责任免除
发生下列情形,或因下列情形造成被保险人支出医疗费用的,保险人不承担给付保险金责任:
一、主险合同无效或失效;
二、主险合同中列明的“保险责任免除”事项造成的医疗费用;
三、非为治疗意外伤害而发生的医疗费用;
四、被保险人用于矫形、整容、美容、洗牙、装义齿、补牙、牙齿整形、验光、矫正视力、心理咨询、器官移植,或修复、安装及购买残疾用具(如轮椅、假肢、假牙、助听器、假眼、配镜等)的费用;
五、被保险人体检、健康护理、疗养、康复治疗、妊娠、流产及分娩的费用以及以捐献身体器官为目的的医疗行为;
六、被保险人在非保险人规定或认可的医疗机构进行治疗的费用(包括国外及境外医院、中外合资医院、康复中心、联合诊所、民办医院、家庭病床、挂床治疗等);
七、被保险人的交通费(含救护车费及转院费)、食宿费、生活补助费、误工补贴费;
八、被保险人投保前已有残疾的治疗和康复;
九、被保险人所在地社会基本医疗保险有关规定中不予支付的医疗费用;
十、细菌或病毒感染、细菌性食物中毒、各种因素导致的过敏;
十一、脊椎间盘突出、肌肉劳损、肩周炎等各种骨骼、肌肉和关节的慢性损伤;
十二、未经保险人同意的转院治疗。
十三、其他不属于保险责任范围内的情形。
第五条 医疗费用保险补偿原则
本附加合同中的意外伤害医疗保险为医疗费用保险,适用补偿原则,即被保险人通过任何途径(包括本保险)所获得的医疗费用补偿金额总和不得超过被保险人实际支出的符合本保险单签发地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用金额。
第六条 保险金额、保险费
一、保险金额:本附加条款的保险金额由本合同双方约定,最高以主险合同的保险金额为限。保险金额一经确定,中途不得变更。
二、保险费:保险费按保险人制定的费率计收。
投保人应在投保时一次缴清全部保险费。对于保险费缴付前发生的保险事故,保险人不承担保险金给付责任。
第七条 受益人的指定或变更
本附加合同保险金的受益人为被保险人本人,保险人不受理其他指定或变更。
第八条 保险金的申请和给付
被保险人在保险单有效期内,因意外伤害发生医疗费用时,由被保险人或者受益人提出书面给付保险金申请,并向保险人提供下列证明和资料。被保险人或者受益人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其他合法有效的材料。被保险人或者受益人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
一、保险单;
二、受益人身份证明;
三、相关部门出具的意外事故证明;
四、被保险人经治医院的出院小结、病情摘要、门急诊病历;
五、医疗费发票原件;
六、医疗费用详细清单;
七、若委托他人办理,必须提供授权委托书、身份证明等相关证明文件;
八、保险人认为需要的与确认保险事故性质、原因或结果等相关的其他证明材料。
第九条 附加条款效力终止
本附加条款发生下列情况之一将会自动终止:
一、主险保险责任终止;
二、保险期间届满,被保险人未办理续保;
三、在保险合同有效期内,投保人申请解除本附加条款;
四、同一保险年度内累计理赔金额达到保险金额。
第十条 释义
实际承担的可报销医疗费用:本保险给付的医疗费以补偿为原则,应符合下列条件:1、被保险人支出的医疗费用中扣除社会医疗保险、其他医疗保险、单位或者其他途径已经获得补偿或者报销的费用;2、医疗费用符合本保险合同签发地社会基本医疗保险主管部门规定可以报销的部分;3、医疗费用的支出必须是必要的、合理的,与治疗原因、治疗过程密切相关。