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总则
第一条 本附加合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本附加合同的约定,均应采用书面形式。
第二条 凡本附加合同条款未做规定的内容,主合同条款适用本附加合同;如主合同条款与本附加合同条款相互抵触时,则以本附加合同条款规定为准。
第三条 主险合同的被保险人都可以作为本附加保险的被保险人。
第四条 除另有约定外,本附加合同的受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条 在本附加合同保险期间内,保险人负下列保险责任:
(一)意外医疗保险责任
被保险人因遭受意外伤害,自事故发生之日起180日内,在二级以上(含二级)医院或者保险人认可的医疗机构进行门急诊治疗,对被保险人支出的必要合理的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的门急诊医疗费用,保险人在扣除被保险人从政府、社会福利机构或任何医疗保险给付中获得的一切补偿、赔偿后,再扣除约定的免赔额后,在保险金额范围内,按约定给付比例给付医疗保险金。
保险人所负给付医疗保险金的责任以本项保险金额为限,对被保险人一次或者累计给付的医疗保险金达到保险金额时,本项保险责任终止。
(二)骨折医疗补贴保险
被保险人因遭受意外伤害发生骨折,且经检附X光片证明者,保险人一次性给付定额骨折医疗补贴保险金。保险双方可以约定骨折医疗补贴保险金给付次数,并在保险单上载明。
对被保险人累计给付次数达到约定次数时,本项保险责任终止。
责任免除
第六条 因下列情形造成被保险人支出医疗费用或骨折的,保险人不负给付保险金责任:
(1)主合同责任免除条款所列情形;
(2)被保险人健康检查、疗养、特别护理等非治疗性行为;
(3)被保险人洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器等;
(4)被保险人投保前已有残疾的治疗和康复;
(5)被保险人因疾病治疗的。
若由于本保险合同中责任免除的情形导致的被保险人死亡,保险人将退还未满期净保费。
保险责任开始及续保
第七条 本附加合同如与主合同同时投保,主合同保险责任开始的规定适用本附加合同。投保人也可以在主合同有效期间内申请投保本附加保险,保险费按日费率计收。
投保人可于每个保险期间届满时续保,若保险人同意该续保,则本附加合同将延续有效一年。
保险金额和保险费
第八条 保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。保险金额由投保人、保险人双方约定,并在保险单中载明。
投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。
保险金申请与给付
第九条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时,应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的,应提供其它合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料,导致保险人无法核实该申请的真实性的,保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
(1)保险金给付通知书;
(2)保险单及主合同的保险单原件;
(3)申请人身份证明;
(4)二级以上(含二级)或保险人认可的医疗机构出具的医疗费用收据、诊断证明及病历;申请骨折医疗补贴保险金需提供证明骨折的X光片;
(5)被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。
保险人收到申请人的保险金给付申请书及上述证明和资料后,应当及时作出是否属于保险责任的核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知申请人;对属于保险责任的,在与申请人达成给付保险金的协议后十日内,履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后,对不属于保险责任的,应当自作出核定之日起三日内向申请人发出拒绝给付保险金通知书,并说明理由。
保险人认为申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的,应当及时一次性通知申请人补充提供。
保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内,对其给付的数额不能确定的,应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付;保险人最终确定给付的数额后,应当支付相应的差额。
保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年,自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
其他事项
第十条 在本保险合同成立后,投保人可以书面形式通知保险人解除合同,但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。
投保人解除本附加合同时,应提供下列证明文件和资料:
(1)保险合同解除申请书;
(2)保险单原件;
(3)保险费交付凭证;
(4)投保人身份证明。
投保人要求解除本保险合同,自保险人接到保险合同解除申请书之时起,本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还该附加险的未满期净保费。
释义
1、意外伤害:是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件。
2、未满期净保费:未满期净保费=该附加险保险费×[1-(保险单已经过天数/保险期间天数)] ×(1-5%)。经过天数不足一天的按一天计算。