计划生育手术安心意外伤害保险条款

渤海财产保险股份有限公司

计划生育手术安心意外伤害保险条款

总则

第一条   合同构成

本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条   被保险人

凡60周岁以下、身体健康、接受计划生育手术的自然人，均可作为本保险合同的被保险人。

第三条   投保人

具备完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人可作为投保人。

被保险人为无民事行为能力或限制民事行为能力人的，须由其监护人作为投保人。

第四条   受益人

本保险合同的受益人包括：

（一）身故保险金受益人

订立本保险合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。

被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

（2）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；

（3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。

被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知保险人，由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。

投保人指定或变更身故保险金受益人的，应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。

（二）其他保险金受益人

除另有约定外，本保险合同的其他保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条   在保险期间内，被保险人在符合国家相关法律法规以及管理条例规定，有资格从事计划生育手术的二级以上（含二级）医疗机构接受保险单载明的手术日内进行的单次计划生育手术，发生手术意外、医疗事故或并发症的，保险人依照下列约定给付保险金：

（一）被保险人因手术意外，并自事故发生之日起90日内因同一原因身故的，保险人按保险单所载的保险金额给付身故保险金，本保险合同终止。

（二）被保险人接受计划生育手术过程中发生医疗事故，保险人按本保险合同所附《医疗事故保险金分级给付表》所列给付比例乘以保险金额给付医疗事故保险金，本保险合同终止。

（三）被保险人因接受计划生育手术在保险期间内发生并发症的，保险人仅按下列约定给付并发症保险金，本保险合同终止。被保险人发生一项以上并发症时，保险人给付相应各项并发症保险金之和。

1、被保险人因接受计划生育手术而发生全身性感染的，保险人给付人民币1000元或保险金额的10%两者的低者；

2、被保险人因接受计划生育手术而发生粘连的，保险人给付人民币2000元或保险金额的20%两者的低者；

3、被保险人因接受计划生育手术而发生外出血的，保险人给付人民币3000元或保险金额的30%两者的低者；

4、被保险人因接受计划生育手术而发生子宫穿孔或破裂的，保险人给付人民币4000元或保险金额的40%两者的低者。

责任免除

第六条  原因除外

 因下列原因造成保险事故发生的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）投保人的故意行为；

（二）被保险人自杀或故意自伤；

（三）输血感染；

（四）被保险人及其家属原因延误诊疗；

（五）本次手术治疗范围以外的投保前已患病症；

（六）被保险人在非保险合同规定的医院就医；

（七）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（八）被保险人或其家属有意隐瞒病史、病情致使适应症选择不当。

第七条  期间除外

被保险人在下列期间接受计划生育手术发生保险事故的，保险人也不承担给付保险金责任：

（一）被保险人酗酒或受酒精、毒品、管制药物的影响期间；

（二）被保险人患有艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV）期间。

第八条   其他不属于本保险责任范围的损失、费用和责任，保险人不承担给付保险金责任。

保险金额和保险费

第九条   保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。保险金额一经确定，中途不得变更。

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

投保人应在订立合同时一次性交清保险费。保险费交清前发生的保险事故，保险人不承担保险责任。

保险期间

第十条   本保险合同针对不同计划生育手术类别确定的保险期间为：

（一）放置宫内节育器：自手术之时起至手术后满二日止；

（二）取宫内节育器：自手术之时起至手术后满一日止；

（三）输精管结扎：自手术之时起至手术后满七日止；

（四）单纯输卵管结扎：自手术之时起至手术后满二十一日止；

（五）人工流产：自手术之时起至手术后满十四日止；

（六）人工流产同时放置宫内节育器：自手术之时起至手术后满十六日止；

（七）人工流产同时结扎输卵管：自手术之时起至手术后满三十日止；

（八）引产：自手术之时起至手术后满三十日止；

（九）引产同时结扎输卵管：自手术之时起至手术后满四十日止。

保险人义务

第十一条   明确说明义务

订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款。保险人应向投保人说明保险合同的内容，特别是责任免除条款，应以书面或者口头形式向投保人作出明确说明

第十二条   签发保单义务

本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十三条  保险合同解除权行使期限

保险人依据第十八条所取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金责任。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

第十四条  补充索赔证明和资料的通知

保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第十五条   及时核定、赔付义务

保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十六条  先行赔付义务

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。 

投保人、被保险人义务

第十七条   交费义务

除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。

第十八条   如实告知义务

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

第十九条   住址或通讯地址变更通知义务

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第二十条   保险事故通知义务

投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金申请与给付

第二十一条 保险金申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送有关通知。

1、保险金给付申请书；

2、保险单原件；

3、保险金申请人的身份证明；

4、被保险人病历和手术记录；

5、被保险人身故的，保险金申请人还应提供公安部门或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡证明及户口注销证明；

6、被保险人发生医疗事故的，保险金申请人还应提供保险人认可的医疗事故鉴定机构依据《医疗事故处理条例》（中华人民共和国国务院令第３５１号）规定的程序出具医疗事故技术鉴定书或人民法院出具的医疗事故认定的判决书；

7、有关部门出具的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

8、保险金申请人所需提供的其他与本项申请相关的材料；

9、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

第二十二条   诉讼时效期间

保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十三条   争议处理

合同争议解决方式由当事人在合同中约定，并从下列两种方式中选择一种：

1、因履行本合同发生的争议，可以由当事人协商解决，协商不成的，提交×××仲裁委员会仲裁；

2、因履行本合同发生的争议，可以由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。

第二十四条   法律适用

与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

其他事项

第二十五条   合同解除

在本保险合同成立后，除医疗机构通知撤销手术外,投保人不得解除合同。

如医疗机构通知撤销手术，投保人办理解除合同手续时，应提供下列证明和资料：

（1）保险合同解除申请书；

（2）保险单原件；

（3）保险费交付凭证；

（4）医疗机构通知撤销手术的书面证明；

（5）投保人身份证明；

（6）保险人需要的其他文件和资料。

自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还被保险人全部保险费。

释义

1、周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

2、保险人：指与投保人签订本保险合同的渤海财产保险股份有限公司。

3、意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

4、手术意外：指手术过程中，由于下列原因导致被保险人人身损害的意外事故：（1）被保险人病情异常或体质特殊；（2）在现有医疗条件下，发生无法预料或不能防范的不良后果；（3）非医院原因导致的断电、断水或手术医疗设备突发性故障。

5、医疗事故：是指经由国家认可的医疗事故鉴定机构鉴定的满足以下条件的事故:医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规、过失造成患者人身损害的事故。

6、全身性感染：是指微生物入侵机体感染后所致的全身性炎症反应综合征，分为败血症和脓血症。

7、粘连：（1）肠粘连经腹绝育术前、后无腹部手术史，亦无腹膜，腹腔内脏器炎症者，绝育时亦未见腹腔内有炎症或粘连，手术后出现典型的不完全性或完全性肠梗阻症状，经X线检查证实或经腹腔镜检查，剖腹探查见有肠粘连者；（2）经腹绝育术时未见腹腔内有炎症或粘连，术后出现恶心、呕吐、剑突下不适、躯干不能伸直，站立时有定点牵引痛感，经腹腔镜检查或剖腹证实大网膜与腹腔或盆腔有粘连者。

8、外出血：进行计划生育手术的女性，原无出血倾向性疾病，早期妊娠人工流产吸宫术或子宫钳刮术时出血量≥200mL，中期妊娠人工流产包括子宫钳刮术和各种引产时或产后24小时内出血量≥300mL。

9、不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

10、艾滋病（AIDS）或艾滋病病毒（HIV）：按世界卫生组织所订的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现上述病毒的抗体，则认定被保险人己被艾滋病毒感染。

11、未满期净保险费计算公式：

未满期净保险费=保险费×[1-（保单已经过天数/保险期间天数）]×（1-20%）。经过天数不足一天的按一天计算。

12、保险金申请人：指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

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《医疗事故保险金分级给付表》