医疗急救意外伤害保险条款

渤海财产保险股份有限公司

医疗急救意外伤害保险条款

总则

第一条  合同构成

本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条  被保险人

应为7周岁至65周岁，身体健康，能正常学工作或正常生活的自然人。

第三条  投保人

应为具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人。

应为对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单位和社会团体，其投保的人数必须占约定承保团体人员的75%以上，且投保人数不低于5人。

第四条  受益人

本保险合同的受益人包括：

（一）身故保险金受益人

订立本保险合同时，被保险人或投保人可指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。

被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

1、没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

2、受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；

3、受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。

投保人为与其有劳动关系的劳动者投保人身保险，不得指定被保险人及其近亲属以外的人为受益人。 

被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人，但需书面通知保险人，由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。

投保人指定或变更身故保险金受益人的，应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。

（二）残疾、烧烫伤或意外伤害医疗保险金受益人

除另有约定外，本保险合同的残疾、烧烫伤或意外伤害医疗保险金受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条  在保险期间内，被保险人因遭受意外伤害事故导致身故、残疾、烧烫伤或发生意外医疗费用的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额。

（一）身故保险责任

在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自事故发生之日起180日内因该事故身故的，保险人按保险金额给付身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。

被保险人因遭受意外伤害事故且自该事故发生日起下落不明，后经人民法院宣告死亡的，保险人按保险金额给付身故保险金。但若被保险人被宣告死亡后生还的，保险金受领人应于知道或应当知道被保险人生还后30日内退还保险人给付的身故保险金。

被保险人身故前保险人已给付第五条（二）（三）款约定的残疾、烧烫伤保险金的，身故保险金应扣除已给付的保险金。

（二）残疾保险责任

在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，并自该事故发生之日起180日内因该事故造成本保险合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。

被保险人因同一意外伤害事故导致一项以上残疾时，保险人给付各项残疾保险金之和，但给付总额不超过保险金额。不同残疾项目属于同一肢时，仅给付其中给付比例最高一项的残疾保险金。

（三）烧烫伤保险责任

在保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故，造成本保险合同所附《III度烧烫伤与给付比例表》（简称《给付表二》）所列烧烫伤程度之一的，保险人按该表所列给付比例乘以保险金额给付烧烫伤保险金。

1、被保险人因同一意外伤害事故导致多处烧烫伤的，无论是否发生在身体同一部位，保险人仅给付其中比例最高一项的烧烫伤保险金；被保险人因同一意外伤害事故导致烧烫伤并伴有残疾的，保险人仅按烧烫伤给付比例和残疾给付比例中较高的一项给付保险金。

2、被保险人因不同意外伤害事故烧烫伤且发生在身体的同一部位时，保险人仅给付其中最高一项的烧烫伤保险金，即：后次烧烫伤保险金的金额较高的，应扣除前次已给付的保险金；前次烧烫伤保险金的金额较高的，保险人不再给付后次的烧烫伤保险金

3、被保险人因不同意外伤害事故烧烫伤且发生在身体的不同部位时，保险人给付各项烧烫伤保险金之和，但给付总额不超过保险金额。

（四）意外伤害医疗保险责任

被保险人因遭受意外伤害在二级以上（含二级）医院或保险人认可的医疗机构诊疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定可报销的医疗费用，保险人按如下约定给付意外医疗保险金：

对于参加社会基本医疗保险的被保险人，保险人在扣除免赔额及当地社会基本医疗保险或其他途径已经补偿或给付部分后，在医疗保险金额内按约定的给付比例给付意外医疗保险金；对于未参加社会基本医疗保险的被保险人，保险人在扣除免赔额及其他途径已经补偿或给付部分后，在医疗保险金额内按约定的给付比例给付意外医疗保险金。

保险人所负给付意外医疗保险金的责任以意外医疗保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到意外医疗保险金额时，该项保险责任终止。

（五）代币保证责任

在本合同有效期间内，被保险人在保险单签发地因遭受意外伤害需紧急抢救时，若被保险人在保险人指定医院被要求交纳人民币500元以上押金，被保险人可凭随身携带的有效医疗急救卡及本人身份证件，在本保险合同约定的代币限额内，免交限额内额度的押金获得急救治疗。

责任免除

第六条  原因除外

因下列原因，被保险人身故、残疾、烧烫伤及发生医疗费用支出的，保险人不负给付保险金责任：

（一）投保人的故意行为；

（二）被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具；

（三）被保险人醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外；

（四）被保险人因流产（但因遭受意外伤害所致不在此限）、堕胎、分娩、食物中毒、医疗事故、接受或自行诊疗护理导致的意外及医疗费用；

（五）战争、军事行动、暴乱或武装叛乱，核爆炸、核辐射或核污染；

（六）被保险人罹患疾病导致的伤残、身故及发生的医疗费用；

（七）当地社会医疗保险主管部门规定不可报销的费用；

（八）本合同中约定的应由被保险人自行负担的免赔额。

第七条  期间除外

被保险人在下列期间遭受意外伤害导致身故、残疾、烧烫伤及发生医疗费用支出的，保险人不负给付保险金责任：

（一）被保险人从事打猎、漂流、探险、特技表演、搏击、骑马、赛车、极限运动等活动或运动；被保险人置身于任何飞机或热气球、滑翔器等航空装置（以乘客身份搭乘民用或商业航班者不在此限）期间；

（二）被保险人作为职业或专业运动员参加训练或比赛期间；被保险人从事有关高空作业、海上作业、水下作业、坑道内作业、火药爆竹制造及使用等工作期间；

（三）被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；直接或间接由石棉导致的伤残、身故或疾病。

保险金额和保险费

第八条  保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明，其中代币保证责任代币限额应不高于本保险单中列明的意外医疗保险金额。

投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。投保人未按约定交纳保险费发生保险事故的，保险人按实际保险金额承担保险金给付责任。

保险期间

第九条  本合同保险期间以保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为准。

保险人义务

第十条  明确说明义务

订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款。保险人向投保人说明保险合同的内容，特别是责任免除条款，以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。

第十一条  签发保单义务

本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十二条  保险合同解除权行使期限

保险人依据第十七条所取得的保险合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自保险合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金责任。

第十三条  补充索赔证明和资料的通知

保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人补充提供。

第十四条  及时核定、赔付义务

保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十五条  先行赔付义务

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。 

投保人、被保险人义务

第十六条  交费义务

除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。

第十七条  如实告知义务

订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金责任，但应当退还保险费。

第十八条  职业或者工种变更通知义务

被保险人变更职业或工种时，投保人或被保险人应于十个工作日内书面通知本公司。依照本公司职业分类，若该变更致使被保险人危险程度降低时，本公司自接到书面通知之日起十个工作日内按其差额退还未到期保险费；若该变更致使被保险人危险程度增加时，本公司于接到书面通知后，自该变更发生之日起按其差额增收未到期保险费。但被保险人变更后的职业或工种属于本公司职业分类中拒保范围的，本公司对被保险人所负的保险责任自该变更发生之日起终止，并按短期费率计收本合同生效期间的保险费。

被保险人变更职业或工种，依照本公司职业分类其危险程度增加而未依前项约定通知而发生保险事故的，本公司按其原收保险费与应收保险费的比例计算给付保险金。但被保险人所变更的职业或工种在本公司拒保范围内的，本公司不负给付保险金责任。

第十九条  住址或通讯地址变更通知义务

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第二十条  被保险人变动通知义务

在保险期间内，投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。

被保险人人数增加时，保险人在审核同意，并按约定增收未满期净保费后，于批单生效日零时起开始承担保险责任，

被保险人人数减少时，保险人在审核同意后，本合同对该被保险人的保险责任自书面通知到达之日或投保人要求的退保日期（以后发生者为准）二十四时起终止，并按约定退还未满期净保费，但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的，保险人不退还未满期净保费。减少后的被保险人人数不足其在职人员75%或人数低于5人时，保险人有权解除本保险合同，并按约定退还未满期净保费。

第二十一条  保险事故通知义务

投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当在及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金申请及给付

第二十二条  保险金申请

保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

（一）身故保险金申请

1、保险金给付申请书；

2、保险单原件及投保单位证明；

3、保险金申请人、受益人身份证明，受益人与事故者关系证明；

4、公安部门出具的被保险人户籍注销证明、二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书。若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供人民法院出具的宣告死亡证明文件；

5、被保险人的殡葬火化证明；

6、有关部门出具的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

7、保险金申请人所需提供的其他与本项申请相关的材料；

8、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

（二） 残疾、烧烫伤保险金申请

1、保险金给付申请书；

2、保险单原件；

3、保险金申请人及被保险人身份证明；

4、二级以上（含二级）或保险人认可的医疗机构或司法鉴定机构出具的残疾或烧烫伤鉴定诊断书；

5、被保险人就诊医院出具的门诊病历、诊断证明、住院病历、出院小结复印件；

6、有关部门出具的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度有关的意外事故证明和资料；

7、保险金申请人所需提供的其他与本项申请相关的材料；

8、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

（三）意外伤害医疗保险金申请

1、保险金给付申请书；

2、保险单原件；

3、保险金申请人及被保险人的身份证明；

4、被保险人就诊医院出具的门诊病历、诊断证明、住院病历、出院小结复印件、医疗费用收据原件、明细单、检查报告单等相关资料；

5、有关部门提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；

6、保险金申请人所需提供的其他与本项申请相关的材料；

7、若保险金申请人委托他人申请的，还应提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。

 第二十三条  诉讼时效期间

保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十四条  争议处理

合同争议解决方式由当事人在合同中约定，并从下列两种方式中选择一种：

1、因履行本合同发生的争议，可以由当事人协商解决，协商不成的，提交×××仲裁委员会仲裁；

2、因履行本合同发生的争议，可以由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。

第二十五条  法律适用

与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

其他事项

第二十六条  合同解除

在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：

（1）保险合同解除申请书；

（2）保险单原件；

（3）保险费交付凭证；

（4）投保人身份证明；

（5）保险人需要的其他文件和资料。

投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。

释义

1、团体：指国家机关、院校、企事业单位、行业组织、职业工会等中国境内的合法团体，但不包括因购买保险而组织的任何团体。

2、被保险人：指在本合同保险单中载明的受本合同保障，享有保险金请求权的人。

3、受益人：指在本合同保险单中载明的由被保险人或者投保人指定的享有保险金请求权的人。

4、意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

5、保险事故：指本合同约定的保险责任范围内的事故。

6、吸毒：指服用、吸食或注射毒品或管制药物。

7、探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为，如江河漂流、徒步穿越沙漠或人迹罕至的原始森林等活动。

8、特技表演：指从事马术、杂技、驯兽等特殊技能。

9、搏击：指两人或两人以上徒手或使用器械进行武术、柔道、空手道、跆拳道、摔跤、拳击、泰拳等对抗性运动。

10、极限运动：指潜水、冲浪、滑雪、滑草、滑板、轮滑、蹦极、跳伞、滑翔、攀岩（包括攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等）、高山速降、定向运动、越野、野外生存、BMX等运动。

11、艾滋病：指后天性免疫力缺乏综合症。

12、艾滋病病毒：指后天性免疫力缺乏综合症病毒。

后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体，则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。

13、不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

14、医疗费用：是指被保险人在卫生部门所属区二级以上（含区二级）医院诊疗所支出的医疗费用。具体指挂号费、诊疗费、手术费、注射费、药品费、输血费、检查费、急救车费和床位费，不包括护理费、膳费和陪住费等其他费用。医疗费用应符合当地社会医疗保险主管部门规定的基本收费标准，超过标准部分保险人不予给付，药品的使用范围参照当地社会医疗保险主管部门的有关规定办理。

15、未满期净保费：计算公式为“保险费×（1－（保单已经过天数/保险期间天数））×（1－20%）”；经过天数不足一天的按一天计算。

16、周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

17、保险人：指与投保人签订本保险合同的渤海财产保险股份有限公司。

18、保险金申请人：指受益人或被保险人的继承人或依法享有保险金请求权的其他自然人。

19、实际保险金额：实际保险金额=已交保险费/应交保险费*合同载明保险金额

20、无有效驾驶证

被保险人存在下列情形之一者：

（1）无驾驶证或驾驶证有效期已届满；

（2）驾驶的机动车与驾驶证载明的准驾车型不符；

（3）实习期内驾驶公共汽车、营运客车或者载有爆炸物品、易燃易爆化学物品、剧毒或者放射性等危险物品的机动车，实习期内驾驶的机动车牵引挂车；

（4）持未按规定审验的驾驶证，以及在暂扣、扣留、吊销、注销驾驶证期间驾驶机动车；

（5）使用各种专用机械车、特种车的人员无国家有关部门核发的有效操作证，驾驶营业性客车的驾驶人无国家有关部门核发的有效资格证书；

（6）依照法律法规或公安机关交通管理部门有关规定不允许驾驶机动车的其他情况下驾车。

21、无有效行驶证

 指下列情形之一：

（1）机动车被依法注销登记的；

（2）无公安机关交通管理部门核发的行驶证、号牌，或临时号牌或临时移动证的机动交通工具；

（3）未在规定检验期限内进行机动车安全技术检验或检验未通过的机动交通工具。未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

给付表一：人身保险残疾程度与保险金给付比例表

（保监发[1999]237号）

注：

（1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0、02，或视野半径小于5度，并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。

（2）关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

（3）咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

（4）为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自已为之，需要他人帮助。

（5）上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。

（6）手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指阶间关节）以上完全切断。

（7）听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝，语言频率为500、1000、2000赫兹。

（8）手指机能的丧失系指远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。

（9）足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。

（10）语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。

（11）两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

（12）鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失。

（13）所谓永久完全系指自事故发生之日起经过一百八十天后，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限。

给付表二：渤海财产保险股份有限公司

III度烧烫伤与给付比例表

注：

1、III度烧烫伤：烧烫伤程度属于《三度四分法》中III度，伤及皮肤全层或皮下组织，甚至更深。

2、烧烫伤面积占全身皮肤面积百分比按《新九分法》计算。