麻醉安全人身意外伤害保险条款

华泰财产保险股份有限公司

麻醉安全人身意外伤害保险条款

总则

第一条

    本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条

凡在医院接受手术治疗、需实施麻醉、且按ASA麻醉分级标准达到Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级的病员，均可作为本保险的被保险人。

第三条

具有完全民事行为能力的被保险人本人或对被保险人具有保险利益的其他人可作为投保人向保险人投保本保险。

第四条

本保险合同的受益人包括：

（一）   身故保险金受益人

订立本保险合同时，被保险人或投保人可以指定一人或数人为身故保险金受益人。身故保险金受益人为数人时，应确定其受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各身故保险金受益人按照相等份额享有受益权。投保人指定受益人时须经被保险人同意。

被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

（1）       没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

（2）       受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；

（3）       受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。

被保险人或投保人可以变更身故保险金受益人，便需书面通知保险人，由保险人在本保险合同上批注。对因身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。

投保人指定或变更身故保险金受益人的，应经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定或变更身故保险金受益人。

（二）   意外伤残险金受益人

 除另有约定外，本保险合同意外伤残保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条 

在保险期间内，被保险人因遭受麻醉医疗意外或麻醉医疗事故导致身故或伤残的，保险人依照下列约定给付保险金，且给付各项保险金之和不超过保险金额：

（一）意外身故保险责任

在保险期间内，因保险人签发保单或保险凭证并收取约定保险费后首次麻醉过程中发生麻醉医疗意外或麻醉医疗事故，导致被保险人自麻醉开始后四十八小时内身故的，保险人按保险单或保险凭证中列明的保险金额给付意外身故保险金，对该被保险人的保险责任终止。

（二）意外伤残保险责任

在保险期间内，因保险人签发保单或保险凭证并收取约定保险费后首次麻醉过程中发生麻醉医疗意外或麻醉医疗事故，导致被保险人自麻醉开始后一百八十日内（含第一百八十日）身体残疾的，保险人根据本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（简称《给付表一》）所列残疾程度之一者，保险人按该表所列比例乘以保险金额给付残疾保险金。如第180日治疗仍未结束的，按当日的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付残疾保险金。

（三）保险人对每一被保险人所负给付保险金的责任以保险单或保险凭证中所载每一被保险人的保险金额为限，一次或累计给付的保险金达到每人保险金额时，保险人对该被保险人的保险责任终止。

责任免除

第六条 

（一）因下列情形之一，直接或间接造成被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任：

1.投保人故意杀害、伤害被保险人；

2.投保人、被保险人的故意制造保险事故行为或隐瞒、欺诈行为；

3.被保险人殴斗、醉酒、服用、吸食或注射毒品；未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；精神错乱或失常，自杀或故意自伤，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

4.在保险期间发生的除麻醉医疗意外和麻醉医疗事故之外的其他意外事故；

5.因手术原因引起的身故、残疾；

6.疾病的自然转归，治疗无效；

7.正常麻醉过程中发生的不良反应、副作用及并发症；

8.被保险人及其家属不遵医嘱,拒绝配合治疗或延误治疗；

9.任何生物、化学、原子武器、原子能或核能爆炸、辐射或污染。

（二）在下列情形下或期间内，被保险人遭受意外伤害事故，直接或间接导致被保险人身故或伤残的，保险人不承担给付保险金责任：

1.患者按ASA麻醉分级标准被评定为Ⅳ、Ⅴ级患者；

2.被保险人从事违法、犯罪活动、拒捕期间或被依法拘留、服刑期间；

3.被保险人受酒精、毒品、管制药品的影响期间；

4.被保险人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈阳性）期间；

5.战争（无论宣战与否）、内战、军事行动、恐怖活动、暴乱或其他类似的武装叛乱。

若由于本保险合同中责任免除的情形导致的被保险人死亡，保险人将退还未满期净保费。

（三）其它在保险单或保险凭证中载明的责任免除事项。

保险金额和保险费

第七条

保险金额是保险人承担给付保险金责任的最高限额。

保险金额由投保人、保险人双方约定，并在保险单中载明。

投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。

第八条

保险费依据保险金额与保险费率计收，并于保险合同上载明。除合同另有约定外,投保人应于约定的缴费日期一次性缴清保险费。投保人若未按约定足额交纳保险费，保险人对其实际足额支付之日前发生的保险事故，不承担相应的保险责任。

保险期间

第九条

本合同的保险期间以保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为准。

第十条

除另有约定外，本合同的保险期间自保险人同意承保、签发保险单或保险凭证并收取约定保险费后，被保险人第一次实施麻醉开始起，至本次麻醉结束时间后6小时止（以麻醉记录单记载的时间为准）。

本合同仅承担一次麻醉责任，若被保险人同一次住院需多次麻醉的，应在每次麻醉前重新投保。

保险人义务

第十一条

订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立保险合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

第十二条 

本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。

第十三条

保险人认为被保险人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供。

第十四条

保险人收到被保险人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。

保险人应当将核定结果通知被保险人；对属于保险责任的，在与被保险人达成给付保险金的协议后十日内，履行赔偿保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金义务。保险人依照前款约定作出核定后，对不属于责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十五条

保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十六条

除另有约定外，投保人应当在保险合同成立时交清保险费。

第十七条

订立保险合同时，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事宜之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金责任，但应当退还保险费。

保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金责任。

第十八条

投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知书的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

第十九条

投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担赔偿或者给付保险金的责任。但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。

上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

保险金申请与给付

第二十条

保险金申请人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金责任。

（一）身故保险金申请

1、保险金给付申请书；

2、保险单原件；

3、保险金申请人的身份证明；

4、被保险人的户籍证明或身份证明复印件；

5、索赔申请人的户籍证明或身份证明复印件；

6、住院病历、麻醉和手术记录；

7、经治医院相关部门和当地医疗管理部门出具的麻醉意外证明；

8、医疗事故技术鉴定机构出具的麻醉医疗事故证明；

9、公安部门或保险人认可的医疗机构出具的被保险人死亡的书面证明；

10、公安部门出具的被保险人户籍注销证明；

11、其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

（二）意外伤残保险金的申请

1、保险金给付通知书；

2、保险单或保险凭证正本；

3、被保险人的户籍证明或身份证明；

4、索赔申请人的户籍证明或身份证明；由监护人作为索赔申请人的，出具监护人的户籍证明或身份证明；

5、住院病历、麻醉和手术记录；

6、经治医院相关部门和当地医疗管理部门出具的麻醉意外证明；

7、医疗事故技术鉴定机构出具的麻醉医疗事故证明；

8、经司法行政机关审核登记、并取得《司法鉴定许可证》的或经保险人与被保险人或投保人协商同意的鉴定机构出具的被保险人残疾程度鉴定书或烧烫伤残疾程度鉴定书；

9、其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。

（三）被保险人继承人作为索赔申请人索赔时，需提供公证机构出具的证明其具备保险金请求权及所享份额等事宜的公证文件；

（四）如索赔申请人委托他人申领保险金，还须提供授权委托书及受托人的身份证明和资料。

第二十一条

保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

争议处理和法律适用

第二十二条

    因履行本保险合同发生争议的，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲载机构仲载；保险单未载明仲载机构或者争议发生后未达成仲载协议的，依法向人民法院起诉。

第二十三条

与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

其它事项

第二十四条

在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。

投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：

1．保险合同解除申请书；

2．保险单原件；

3. 保险费交付凭证;

3．投保人身份证明；

投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保险费。

释义

1、保险人

指与投保人签订本保险合同的华泰财产保险股份有限公司各分支机构。

2、医院

指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或以上的公立医院或投保人与保险人协商共同指定的医院或医疗机构。但不包括以下或类似的医疗机构：

1）  精神病院；

2）  老人院、疗养院、戒毒中心和戒酒中心；

3）  健康中心或天然治疗所、疗养或康复院。

3、不可抗力

指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

4、未满期净保费

未满期净保费=（已缴纳保险费-已承保日数应缴纳保险费）×（1-25%）

5、手续费

手续费=保险费的25％。

6、艾滋病

指后天性免疫力缺乏综合症，英文缩写为AIDS。

7、艾滋病病毒

指后天性免疫力缺乏综合症病毒，英文缩写为HIV。

后天性免疫力缺乏综合症的定义应按世界卫生组织制定的定义为准，如在血液样本中发现后天性免疫力缺乏综合症病毒或其抗体呈阳性，则可认定为感染艾滋病或艾滋病病毒。

8、管制药品

指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品，包括麻醉药品，精神药品，毒性药品及放射性药品。

9、ASA麻醉分级标准

美国麻醉师协会(ASA)根据病人体质状况和对手术危险性进行分类，于麻醉前将病人分为5级：

Ⅰ级：正常健康。除局部病变外，无系统性疾病。

Ⅱ级：有轻度或中度系统性疾病。                                                                                         

Ⅲ级：有严重系统性疾病，日常活动受限，但未丧失工作能力。

Ⅳ级：有严重系统性疾病，已丧失工作能力，威胁生命安全。

Ⅴ级：病情危重，生命难以维持的濒死病人。

10、麻醉医疗意外：

是指在麻醉过程中，医院及其医务人员遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，由于被保险人病情异常或者被保险人体质特殊仍发生难以预料和防范的意外，直接造成被保险人死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍的。

11、麻醉医疗事故：

是指医院及其医务人员在麻醉过程中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成被保险人人身损害的事故。

12、疾病的自然转归：

是病情的自然发展结果。在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的也属于病情的自然转归。

13、并发症：

是指在某种原发疾病或情况发展进程中发生的、由于原发疾病或情况、或其他独立原因所导致的继发疾病或情况。

残疾程度与保险金给付比例表

（保监发[1999]237号）

注：

（1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。

   （2）关节机能的丧失系指关节永久完全僵硬、或麻痹、或关节不能随意识活动。

   （3）咀嚼、吞咽机能的丧失系指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

   （4）为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助系指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等皆不能自己为之，需要他人帮助。

   （5）上肢三大关节系指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节系指髋关节、膝关节和踝关节。

   （6）手指缺失系指近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断。

   （7）听觉机能的丧失系指语言频率平均听力损失大于90分贝，语言频率为500、1000、2000赫兹。

   （8）手指机能的丧失系指远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。

   （9）足趾缺失系指自趾关节以上完全切断。

   （10）语言机能的丧失系指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。

   （11）两眼眼睑显著缺损系指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

   （12）鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍系指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失。

上述所谓永久完全系指自事故发生之日起经过一百八十天后，机能仍然完全丧失，但眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限。