大地康健手术意外伤害保险条款

中国大地财产保险股份有限公司

大地康健手术意外伤害保险条款

总则

    第一条 本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、与本合同有关的其他投保文件、保险单或者其他保险凭证、声明、批注、附贴批单以及其他有效文件构成。凡涉及本合同的约定，均应当采用书面形式。

第二条 投保时年龄未满八十周岁，在保险人指定或者认可的医疗机构接受择期手术治疗的自然人，可作为本合同的被保险人。

第三条 具有完全民事行为能力的被保险人本人、对被保险人有保险利益的其他人或者组织，可作为本合同的投保人。

第四条 本合同的受益人包括：

（一）意外身故保险金受益人

订立本合同，被保险人或者投保人可指定一人或者数人为意外身故保险金受益人，但投保人指定意外身故保险金受益人时须经被保险人同意。身故保险金受益人为数人的，应当确定受益顺序和受益份额；未确定受益份额的，各受益人按照相等份额享有受益权。

被保险人死亡后，有下列情形之一的，意外身故保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：

1.没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；

2.受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；

3.受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。

被保险人或者投保人可以变更意外身故保险金受益人，但需书面通知保险人，由保险人在本合同上批注或者附贴批单。对因意外身故保险金受益人变更发生的法律纠纷，保险人不承担任何责任。

投保人指定或者变更身故保险金受益人的，应当经被保险人书面同意。被保险人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，应当由其监护人指定或者变更身故保险金受益人。

（二）意外残疾保险金受益人

除本合同另有约定外，意外残疾保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条 在保险期间内，被保险人接受本合同约定的手术治疗，并在进入手术室接受麻醉诱导时至被保险人该次手术治疗结束期间遭受手术意外的，保险人按下列约定承担保险责任：

（一）意外身故保险责任

被保险人自手术结束之时起七十二小时内以该手术意外为直接、完全原因而身故的，保险人按本合同载明的该被保险人的意外伤害保险金额给付意外身故保险金，同时本合同约定的对该被保险人的保险责任终止。

被保险人身故前，保险人根据本合同针对其已给付意外残疾保险金的，意外身故保险金应当扣除已给付金额。

（二）意外残疾保险责任

被保险人自遭受该手术意外之日起一百八十日内以该手术意外为直接、完全原因而导致本合同所附《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》（以下简称《比例表》）中所列残疾之一的，保险人按《比例表》中与该项残疾对应的给付比例和该被保险人的意外伤害保险金额的乘积给付意外残疾保险金。若至该手术意外发生之日起第一百八十日该被保险人的残疾程度仍未完全确定，保险人根据该手术意外发生之日起第一百八十日该被保险人的身体情况进行残疾鉴定，并据此给付意外残疾保险金。

1.被保险人因该手术意外而致《比例表》中一项以上残疾时，保险人给付各项意外残疾保险金之和。但不同残疾项目属于同一肢时，保险人仅给付其中给付比例最高一项的意外残疾保险金。

2.被保险人因该手术意外所致残疾，若合并该被保险人已有残疾且可领取《比例表》中所列较严重项目的残疾保险金，保险人按“该被保险人的意外伤害保险金额×（《比例表》中与现有残疾程度对应的给付比例-与已有残疾程度对应的给付比例）”给付意外残疾保险金。

保险人根据本合同针对被保险人给付的意外身故保险金、意外残疾保险金累计以其意外伤害保险金额为上限，当达到该限额时，本合同约定的对该被保险人的意外伤害保险责任终止。

责任免除

第六条 因下列任何原因造成被保险人身故或者残疾的，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）  投保前已有残疾或者身体缺陷；

（二）  未在《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中列明的残疾，；

（三）  投保人的故意行为，自致伤害或者自杀；

（四）  手术并发症；

（五）  投保人、被保险人、受益人、被保险人近亲属等不遵守医疗机构规章制度，不执行医务人员嘱咐或者拒绝检查治疗等不配合治疗行为；

（六）  接受以美容为目的的手术；

（七）  从事违法犯罪活动或者拒捕，因被保险人挑衅或者故意行为导致争执、打斗而引发意外或者因此被攻击、被伤害或者被杀害；

（八）  未遵医嘱而私自服用、涂用或者注射药物，药物过敏；

（九）  任何生物武器、化学武器、核武器，核能装置造成的爆炸、灼伤、污染或者辐射，恐怖主义活动，邪教组织活动。

第七条 被保险人在下列任何情形遭受意外而致身故或者残疾的，保险人不承担给付保险金的责任：

（一）  醉酒或者受酒精、毒品或者管制药品的影响期间；

（二）  在非保险人指定或者认可医疗机构接受手术治疗；

（三）  手术过程中潜在性、迟发性疾病突然发作；

（四）  精神和行为障碍(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)或者癫痫发作期间，感染艾滋病（AIDS）或者感染艾滋病病毒（HIV阳性）期间；

（五）  战争、军事行动、暴动或者武装叛乱期间。

保险金额和保险费

第八条 被保险人的意外伤害保险金额由投保人与保险人约定，并于本合同中载明。

第九条 保险费应当由投保人于订立本合同时一次交清。在投保人交清保险费前，保险人不承担保险责任。

保险期间

第十条 保险期间为三十日，具体起讫时间由投保人与保险人约定，并于本合同中载明。

保险人义务

第十一条 保险人同意承保的，应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。

第十二条 保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。

第十三条 保险人收到保险金申请人提供的本保险条款“保险金申请与给付”部分约定的保险金申请证明和资料后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在六十日内作出核定。

保险人应当将核定结果通知保险金申请人。对属于保险责任的，在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金的义务；对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。

第十四条 保险人自收到保险金申请人提供的本保险条款“保险金申请与给付”部分约定的保险金申请证明和资料之日起六十日内，对其给付保险金的数额不能确定的，应当按根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付保险金的数额后，支付相应的差额。

投保人、被保险人义务

第十五条 投保人应当在订立本合同时交清保险费。

第十六条 订立本合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人、被保险人应当如实告知。

投保人、被保险人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。

前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。

投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人、被保险人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。

保险人在本合同订立时已经知道投保人、被保险人未如实告知的情况的，保险人不得解除本合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金的责任。

第十七条 投保人、被保险人或者保险金申请人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的不在此限。

上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。

第十八条 投保人住所或者通讯地址变更时，应当及时以书面形式通知保险人。投保人未及时通知的，保险人按本合同所载的最后住所或者通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。

保险金申请与给付

第十九条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应当以书面形式提交下列证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供下列证明和资料的，应当提供其他合法、有效的证明和资料。保险金申请人未能提供有关证明和资料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。

1.保险金给付申请书；

2.保险合同原件；

3.保险金申请人的身份证明、户籍证明，若保险金申请人委托他人申请，还须提供受托人身份证明、授权委托书；

4.保险人认可的机构（包括医疗）出具的手术意外事故证明；

5.申请意外身故保险金的，除第1至4项约定的证明和资料外，还需提供保险人认可的机构（包括公安部门）出具的被保险人身故证明、火化证明或者丧葬证明、户籍注销证明。

6.申请意外残疾保险金的，除第1至4项约定的证明和资料外，还须提供二级以上（含）医疗机构或者司法鉴定机构出具的残疾程度鉴定诊断书；

7.投保人、被保险人、保险金申请人所能提供的其他与确认事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。

第二十条 被保险人遭受事故的，保险人有权对投保人、被保险人、保险金申请人等进行调查和检查（包括提请作必要、合理的解剖检验），投保人、被保险人、保险金申请人等应当予以充分配合。

第二十一条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

保险合同的解除

第二十二条 发生以下任何情形的，保险人有权解除本合同，并不退还保险费：

1.未发生保险事故，保险金申请人谎称发生了保险事故，向保险人提出给付保险金请求；

2.投保人、被保险人故意制造保险事故。

前款约定的任何情形致使保险人给付保险金或者支出费用的，投保人、被保险人或者保险金申请人应当退回或者赔偿。

第二十三条 在本合同成立后，投保人在接受本合同约定的手术前可以书面形式通知保险人解除本合同。

投保人解除本保险合同时，应当提供下列证明和资料：

1.解除合同通知书；

2.保险合同原件；

3.投保人身份证明；

4.保险费发票或者收据；

5.保险人要求的其他有关证明和资料。

本合同的效力至保险人接到解除合同通知书之日二十四时或者通知书上载明的合同终止时间（以较晚者为准）终止。自收到前款约定的证明和资料之日起三十日内，保险人退还相应未满期净保险费。

争议处理与法律适用

第二十四条 因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交本合同载明的仲裁机构仲裁；本合同未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。

第二十五条 与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。

释义

周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。

择期手术：指施行手术时间的早晚不会对该疾病的治疗效果产生大的影响的手术。

手术意外：指医疗机构及其医务人员在手术及相关医疗活动中，由于客观难以避免的原因，导致患者出现难以预料和防范的不良后果的情况。手术意外的发生，并非由于医疗机构或者医务人员的诊疗护理过失，是医务人员本身和现有医学科学技术所不能预见或者难以避免的。

保险人指定或者认可的医疗机构：包括保险人指定医疗机构，以及符合下列条件的医疗机构：境内二级以上（含），具有符合有关医院管理规定设置标准的医疗设备，并且提供二十四小时有合格医师及护士的医疗和护理等服务的医疗机构，但不包括主要为康复、护理、疗养、戒酒、戒毒或者相类似目的的医疗机构。

境内：指中国大陆地区。

肢：指人体的四肢，即左上肢、右上肢、左下肢和右下肢。

恐怖主义活动：指任何人或者团伙出于政治、宗教、思想意识或者类似目的，为对政府施加影响和（或者）使全体或者部分公众处于恐惧、不安状态的行为。恐怖主义活动包括但不限于实际使用或者威胁使用武力或者暴力。恐怖主义活动，可仅为实施该活动者本身行为，或者代表某一机构、政府，或者与某一机构、政府相关。

毒品：指中华人民共和国刑法规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品。

管制药品：指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品，包括麻醉药品、精神药品、毒性药品及放射性药品。

艾滋病：指获得性免疫缺陷综合症的简称。

艾滋病病毒：指获得性免疫缺陷病毒的简称。

获得性免疫缺陷综合症（AIDS）：其定义按世界卫生组织制定的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现艾滋病病毒或者其抗体，则认定被保险人已感染艾滋病病毒或者患艾滋病。

保险金申请人：指受益人、被保险人的继承人或者依法享有保险金请求权的其他人。

不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。

未满期保险费＝保险费×（1－35％）。

人身保险残疾程度与保险金给付比例表

注：

（1）失明包括眼球缺失或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准视力表0.02，或视野半径小于5度，并由有资格的眼科医师出具医疗诊断证明。

（2）关节机能的丧失指关节永久完全僵硬或麻痹，或关节不能随意识活动。

（3）咀嚼、吞咽机能的丧失指由于牙齿以外的原因引起器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼、吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

（4）为维持生命必要之日常生活活动，全需他人扶助指食物摄取、大小便始末、穿脱衣服、起居、步行、入浴等皆不能自己为之，需要他人帮助。

（5）上肢三大关节指肩关节、肘关节和腕关节；下肢三大关节指髋关节、膝关节和踝关节。

（6）手指缺失指近位指节间关节（拇指则为指节间关节）以上完全切断。

（7）听觉机能的丧失指语言频率平均听力损失大于90分贝，语言频率为500、1000、2000赫兹。

（8）手指机能的丧失指远位指节间关节切断，或自近位指节间关节僵硬或关节不能随意识活动。

（9）足趾缺失指自趾关节以上完全切断。

（10）语言机能的丧失指构成语言的口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音的四种语言机能中，有三种以上不能构声、或声带全部切除、或因大脑语言中枢受伤害而患失语症，并须有资格的五官科（耳、鼻、喉）医师出具医疗诊断证明，但不包括任何心理障碍引致的失语。

（11）两眼眼睑显著缺损指闭眼时眼睑不能完全覆盖角膜。

（12）鼻部缺损且嗅觉机能遗存显著障碍指鼻软骨全部或二分之一缺损及两侧鼻孔闭塞，鼻呼吸困难，不能矫治或两侧嗅觉丧失。

上述所谓永久完全指自事故发生之日起经过180日后，机能仍然完全丧失。但眼球摘除等明显无法复原之情况，不在此限。