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中国大地财产保险股份有限公司
大地天健团体医疗保险条款
总则
第一条 本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、与本合同有关的其他投保文件、被保险人清单、保险单或者其他保险凭证、协议、声明、批注、附贴批单以及其他有效文件构成。凡涉及本合同的约定，均应当采用书面形式。
第二条 身体健康，能正常工作或者正常生活的投保人所属人员及其配偶和子女，可作为本合同的被保险人。
第三条 依法设立的机关、企业、事业单位和社会团体等组织，可作为本合同的投保人。
第四条 本合同保险金的受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条 根据投保人与保险人约定，对于投保人委托保险人管理的保险基金，保险人为其建立团体医疗保险基金账户，并可为每一位被保险人建立个人医疗保险基金账户。
第六条 投保人和保险人协商确定团体医疗保险基金帐户、个人医疗保险基金帐户的支付条件、范围、比例、每一被保险人限额、额度、期限等。
第七条 对被保险人发生的医疗费用，保险人根据与投保人的约定进行理算，然后从个人医疗保险基金帐户或者团体医疗保险基金帐户给付医疗保险金。
第八条 当个人医疗保险基金账户余额为零时，保险人对相应被保险人的个人医疗保险基金帐户保险金给付责任终止；当团体医疗保险基金账户余额为零时，保险人对所有被保险人的团体医疗保险基金帐户保险金给付责任终止。
责任免除
第九条 除本合同另有约定外，被保险人因下列任何情形发生医疗费用的，保险人不承担给付保险金责任：
（一） 故意自残或者自伤；
（二） 健康护理等非治疗性行为；
（三） 洗牙、洁齿、验光、装配假牙、假肢或者助听器等；
（四） 患性病、艾滋病或者感染艾滋病病毒期间；
（五） 故意犯罪、挑衅或者拒捕期间；
（六） 受酒精、毒品或者管制药品影响期间；
（七） 酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；
（八） 从事、参与恐怖主义活动或者邪教组织活动期间；
（九） 治疗不孕不育症、人工受孕、人工生殖、人体试验、变性手术或者由以上原因引起的并发症；
（十） 因美容、矫形、非意外事故导致的整容手术或者视力矫正手术等；
（十一） 医疗事故。
保险金额和保险费
第十条 团体医疗保险基金账户和个人医疗保险基金账户的余额分别为对应保险责任的保险金额，各帐户起始的数额由投保人与保险人约定，并于本合同中载明。
第十一条 对投保人或者被保险人交付至个人医疗保险基金账户和团体医疗保险基金账户的保险基金，保险人按如下方式收取保险费：被保险人数量×15元（本合同另有约定的除外）+管理费收取比例×保险基金。保险费独立于保险基金，由投保人另行支付。管理费收取比例，由投保人与保险人约定，并于本合同中载明。管理费收取比例不高于35%，但不低于20%（本合同另有约定的除外）。
第十二条 保险期间届满时，团体医疗保险基金账户仍有余额的，保险人按团体医疗保险基金账户余额与管理费收取比例的乘积退还投保人保险费。
保险期间届满时，个人医疗保险基金账户仍有余额的，保险人按个人医疗保险基金账户余额和管理费收取比例的乘积增加该账户金额，并依本保险条款第二十五条规定处理。
续保时，保险人有权调整保险费率。
保险期间
第十三条 除本合同另有约定外，保险期间为一年，具体起讫时间由投保人与保险人约定，并于本合同中载明。
保险人义务
第十四条 保险人同意承保的，应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。
第十五条 保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。
第十六条 保险人收到保险金申请人提供的本保险条款“保险金申请与给付”部分约定的保险金申请证明和资料后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在六十日内作出核定。
保险人应当将核定结果通知保险金申请人。对属于保险责任的，在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金的义务；对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
第十七条 保险人自收到保险金申请人提供的本保险条款“保险金申请与给付”部分约定的保险金申请证明和资料之日起六十日内，对其给付保险金的数额不能确定的，应当按根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付保险金的数额后，支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十八条 投保人应当在订立本合同时交清保险费。
第十九条 订立本合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人、被保险人应当如实告知。
第二十条 投保人因人员变动需要增加被保险人的，应以书面形式通知保险人，经保险人审核同意，为新增人员建立个人医疗保险基金账户，相应保险费按本保险条款第八条规定收取。
投保人因人员变动需要减少被保险人的，应以书面形式通知保险人，保险人自通知书到达次日零时起终止对该被保险人的保险责任。若此时个人医疗保险基金账户仍有余额，保险人按个人医疗保金基金账户余额和管理费收取比例的乘积增加个人医疗保险基金账户余额，并依本保险条款第二十五条规定处理。
当被保险人数显著增加时，为了保证医疗保险质量，经评估后，保险人可建议投保人追加适当数量的资金于团体医疗保险基金账户。相应保险费按本保险条款第八条规定收取。
第二十一条 投保人、被保险人或者保险金申请人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的不在此限。
上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。
第二十二条 投保人住所或者通讯地址变更时，应当及时以书面形式通知保险人。投保人未及时通知的，保险人按本合同所载的最后住所或者通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。
保险金的申请与给付
第二十三条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应当以书面形式提交下列证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供下列证明和资料的，应当提供其他合法、有效的证明和资料。保险金申请人未能提供有关证明和资料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
1.保险金给付申请书；
2.附加保险合同原件；
3.保险金申请人的身份证明、户籍证明，若保险金申请人委托他人申请的，还须提供受托人身份证明、授权委托书；
4.医疗机构出具的医疗费用原始收据及明细、诊断证明、病历、出院证明；
5.投保人、被保险人或者保险金申请人所能提供的其他与确认事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。
第二十四条 若被保险人发生的、属于保险责任范围内的医疗费用已通过其他途径获得了部分补偿，保险金申请人在向保险人申请给付保险金时需提供已注明给付比例和金额并盖有已给付费用单位财务印章的医疗费用原始凭证或者其复印件，保险人仅对剩余部分的医疗费用按本保险条款“保险责任”部分的约定承担保险责任。
保险基金数额
第二十五条 本合同签订前，保险人依据专业经验、投保团体实际情况和投保人的意愿向投保人建议合适的个人医疗保险基金账户和团体医疗保险基金账户基金数额。
在保险期间内，当投保团体人员结构和数量发生重大变化时，或者当个人医疗保险基金账户或者团体医疗保险基金账户低于保险人认为的必要数额时，或者每季度末保险人对保险基金进行评估后认为确有必要时，保险人将建议投保人追加适当数量的个人医疗保险基金和团体医疗保险基金。
转换权
第二十六条 当被保险人中途离开投保团体，或者保险期间届满后投保人没有与保险人及时续签本合同，针对个人医疗保险基金账户余额，保险人可为被保险人继续提供本保险条款所述保险保障，或者按保险人同意的其他方式处理。
若保险期间届满投保人及时续保，上一保险年度的团体医疗保险基金账户和个人医疗保险基金账户余额可以转入下一保险年度继续使用。如果下一保险年度保险费率发生变化，保险人就转入下一保险年度的账户余额要求投保人补足或者退还投保人保险费差额部分。
保险合同的变更与解除
第二十七条 除本合同另有约定外，经投保人、保险人双方协商同意后，可变更本合同的有关内容，在本合同保险单或者其他保险凭证上加以批注或者附贴批单后生效，或者由投保人和保险人订立合同变更书面协议后生效。
第二十八条 在本合同成立后，经投保人、保险人协商一致，可解除本合同，保险人退还团体医疗保险基金账户余额和未满期保险费。若个人医疗保险基金账户有余额，保险人按个人医疗保金基金账户余额和管理费收取比例的乘积增加个人医疗保险基金账户余额，并依本保险条款第二十五条规定处理。
争议处理与法律适用
第二十九条 因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交本合同载明的仲裁机构仲裁；本合同未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。
第三十条 与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。
释义
个人医疗保险基金账户：指保险人为承担对每一位被保险人的医疗保险责任而建立并管理的账户。
团体医疗保险基金账户：指保险人为承担对全体被保险人的医疗保险责任而建立并管理的账户。
恐怖主义活动：指任何人或者团伙出于政治、宗教、思想意识或者类似目的，为对政府施加影响和（或者）使全体或者部分公众处于恐惧、不安状态的行为。恐怖主义活动包括但不限于实际使用或者威胁使用武力或者暴力。恐怖主义活动，可仅为实施该活动者本身行为，或者代表某一机构、政府，或者与某一机构、政府相关。
艾滋病：指获得性免疫缺陷综合症的简称。
艾滋病病毒：指获得性免疫缺陷病毒的简称。
获得性免疫缺陷综合症（AIDS）：按世界卫生组织制定的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现艾滋病病毒或者其抗体，则认定被保险人己被艾滋病病毒感染或者患艾滋病。
管制药品：指根据《中华人民共和国药品管理法》及有关法规被列为特殊管理的药品，包括麻醉药品、精神药品、毒性药品及放射性药品。
医疗事故：按照国务院医疗事故处理的有关规定执行。
及时续保：指在保险期间届满后的第10日之前，经投保人与保险人协商，就本合同达成一致，续签本合同的行为。
不可抗力：指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
未满期保险费：指团体医疗保险基金账户余额与管理费收取比例的乘积。
保险费差额部分：指转入下一保险年度的个人或者团体医疗基金账户余额×（下一年度管理费收取比例-上一保险年度保险费收取比例），或者其负值（适用退还情形）。