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中国大地财产保险股份有限公司
大地福祥城镇居民补充住院医疗保险条款
总则
第一条 本保险合同（以下简称“本合同”）由保险条款、投保单、与本合同有关的其他投保文件、被保险人清单、保险单或者其他保险凭证、声明、批注、附贴批单以及其他有效文件构成。凡涉及本合同的约定，均应当采用书面形式。
第二条 已参加城镇居民基本医疗保险，身体健康，能正常工作或者正常生活的人员，可作为本合同的被保险人。
第三条 对被保险人具有保险利益的自然人或者组织可作为本合同的投保人。
第四条 除本合同另有约定外，本合同保险金受益人为被保险人本人。
保险责任
第五条 在保险期间内，被保险人住院进行治疗而支出的符合本合同约定的当地城镇居民基本医疗保险管理规定的各项合理且必要的医疗费用，扣除基本医疗保险赔付部分后，保险人就起付线以下、起付线至封顶线之间、封顶线以上个人承担部分分别按本合同约定的支付范围和各段支付比例给付补充住院医疗保险金，但累计给付以被保险人补充住院医疗保险金额为上限。
责任免除
第六条 除本合同另有约定外，因下列任何原因，被保险人支出医疗费用的，或者被保险人遭受伤害或者患疾病从而接受相应治疗而支出医疗费用的，保险人对相应费用不承担给付保险金的责任：
(一) 投保人或者被保险人的故意行为；
(二) 因被保险人挑衅或者故意行为导致争执、打斗而引发意外或者因此被攻击、被伤害或者被杀害；
(三) 从事潜水、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极或者其他风险程度类似的高风险活动，竞技性、职业性运动；
(四) 医疗事故；
(五) 一般身体检查、疗养、静养、健康护理等非治疗性质的行为或者以家庭病床、挂床、压床等方式进行的治疗，怀孕、流产或者分娩，洗牙、洁齿、整容、矫形、验眼配镜，装配假眼、假牙、假肢或者助听器等残疾用具；
(六) 患有性传播疾病,艾滋病（AIDS）或者感染艾滋病病毒（HIV阳性）,先天性畸形、变形和染色体异常，遗传性疾病；
(七) 本合同中特别约定除外疾病的治疗和康复，投保前已有伤害的治疗和康复，未经保险人同意的转院治疗；
(八) 战争、军事行动、暴乱、武装叛乱、恐怖主义活动或邪教组织活动；任何生物、化学、核武器，核能装置造成的爆炸、辐射、灼伤或污染。
第七条 除本合同另有约定外，在下列任何情形下被保险人支出医疗费用，或者被保险人遭受伤害或者患疾病从而接受相应治疗而支出医疗费用的，或者下列任何情形的医疗费用，保险人对相应费用不承担给付保险金的责任：
(一) 从事非法、犯罪活动或者被司法机关采取强制措施期间、服刑期间；
(二) 酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具期间；
(三) 酗酒或者受酒精、毒品或者管制药品影响期间；
(四) 在境外医院、中外合资医院、民营医院、康复中心、联合诊所、特需（色）门诊、特需病房等非当地城镇居民基本医疗保险管理机构指定或者认可的医疗机构进行的治疗；
(五) 已从或者应当首先从当地城镇居民基本医疗保险管理机构获得补偿的医疗费用已从国家机构或者部门、公益机构、慈善机构等获得补偿的医疗费用；
(六) 医疗费用中依法应当由第三者赔偿的部分，但第三者逃逸、失踪且虽经诉讼无可以执行的财产或者无赔偿能力的不在此限；
(七) 当地城镇居民基本医疗保险管理机构规定的不予支付项目和费用。
保险金额和保险费
第八条 每一被保险人的补充住院医疗保险金额由投保人与保险人约定，并于本合同中载明。
第九条 保险费应当由投保人于订立本合同时一次交清。在投保人交清保险费前，保险人不承担保险责任。
续保时，保险人将重新审核保险责任和保险费率。
保险期间
第十条 保险期间为一年，具体起讫时间由投保人与保险人约定，并于本合同中载明。
保险人义务
第十一条 保险人同意承保的，应当及时向投保人签发保险单或者其他保险凭证。
第十二条 保险人认为保险金申请人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知保险金申请人补充提供。
第十三条 保险人收到保险金申请人提供的本保险条款“保险金申请与给付”部分约定的保险金申请证明和资料后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在六十日内作出核定。
保险人应当将核定结果通知保险金申请人。对属于保险责任的，在与保险金申请人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金的义务；对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向保险金申请人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
第十四条 保险人自收到保险金申请人提供的本保险条款“保险金申请与给付”部分约定的保险金申请证明和资料之日起六十日内，对其给付保险金的数额不能确定的，应当按根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付保险金的数额后，支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十五条 投保人应当在订立本合同时交清保险费。
第十六条 订立本合同时，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人、被保险人应当如实告知。
投保人、被保险人故意或者因重大过失未履行前款规定的义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除本合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自本合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。
投保人、被保险人故意不履行如实告知义务的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人、被保险人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于本合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但退还保险费。
保险人在本合同订立时已经知道投保人、被保险人未如实告知的情况的，保险人不得解除本合同；发生保险事故的，保险人承担给付保险金的责任。
第十七条 投保人、被保险人或者保险金申请人应于被保险人每次住院治疗开始后及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时予以通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的不在此限。
上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。
第十八条 被保险人应当在当地城镇居民基本医疗保险管理机构指定或认可的医疗机构接受住院治疗。若因急诊未在上述医疗机构就诊，被保险人应当及时通知保险人，并根据病情好转情况及时转入当地城镇居民基本医疗保险管理机构指定或认可的医疗机构；若确需在非当地城镇居民基本医疗保险管理机构指定或认可的医疗机构接受住院治疗的，被保险人应当向保险人提出书面申请，保险人在接到申请后三日内给予答复，保险人仅对经其同意的“在非当地城镇居民基本医疗保险管理机构指定或认可的医疗机构住院治疗”情形承担相应保险责任。
第十九条 投保人住所或者通讯地址变更时，应当及时以书面形式通知保险人。投保人未及时通知的，保险人按本合同所载的最后住所或者通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。
保险金申请与给付
第二十条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应当以书面形式提交下列证明和资料。保险金申请人因特殊原因不能提供下列证明和资料的，应当提供其他合法、有效的证明和资料。保险金申请人未能提供有关证明和资料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
1.保险金给付申请书；
2.保险单或者其他保险凭证;
3.保险金申请人的身份证明、户籍证明，若保险金申请人委托他人申请，还须提供受托人身份证明、授权委托书；
4.医疗机构出具的出院小结、医疗费用收据、医疗费用明细表、诊断证明及病历;
5.当地城镇居民基本医疗保险管理机构报销凭证或者医疗费用分割单;
6.投保人、被保险人、保险金申请人所能提供的其他与确认事故的性质、原因、伤害程度等有关的证明和资料。
第二十一条 被保险人遭受保险事故的，保险人有权对投保人、被保险人、保险金申请人和有关医疗机构等进行调查和检查，投保人、被保险人、保险金申请人等应当予以充分配合。
第二十二条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
医疗费用补偿原则
第二十三条 被保险人因每次接受住院治疗发生医疗费用，保险人针对其给付的补充住院医疗保险金以该次住院发生的、符合本合同约定的当地城镇居民基本医疗保险管理规定的、各项合理且必要的医疗费用，扣除被保险人已从城镇居民基本医疗、互助保险、除本保险外的其他商业保险、公益慈善机构、第三方责任人等获得的补偿后的余额为上限。
城镇居民基本医疗保险报销及管理规定变更
第二十四条 发生医疗费用后，被保险人应首先从其参加的城镇居民基本医疗保险获得补偿，然后保险金申请人根据本合同向保险人申请医疗保险金。
第二十五条 保险期间内当地城镇居民基本医疗保险管理规定发生变更的，经与投保人协商，保险人有权调整保险责任和保险费；协商不成的，保险人有权解除本合同，并退还未满期净保险费。
保险合同的变更与解除
第二十六条 除本合同另有约定外，经投保人、保险人双方协商同意后，可变更本合同的有关内容，在本合同保险单或者其他保险凭证上加以批注或者附贴批单后生效，或者由投保人和保险人订立合同变更书面协议后生效。
第二十七条 发生以下任何情形的，保险人有权解除本合同或者终止对相应被保险人的保险责任，并不退还保险费：
1.未发生保险事故，保险金申请人谎称发生了保险事故，向保险人提出给付保险金请求；
2.投保人、被保险人故意制造保险事故。
前款约定的任何情形致使保险人给付保险金或者支出费用的，投保人、被保险人或者保险金申请人应当退回或者赔偿。
第二十八条 在本合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除本合同，但保险人根据本合同约定已给付保险金的除外。
投保人解除本保险合同时，应当提供下列证明和资料：
1.解除合同通知书；
2.保险合同原件；
3.投保人身份证明；
4.保险费发票或者收据；
5.保险人要求的其他有关证明和资料。
本合同的效力至保险人接到解除合同通知书之日二十四时或者通知书上载明的合同终止时间（以较晚者为准）终止。自收到前款约定的证明和资料之日起三十日内，保险人退还相应未满期净保险费。
争议处理与法律适用
第二十九条 因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交本合同载明的仲裁机构仲裁；本合同未载明仲裁机构或者争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。
第三十条 与本合同有关的以及履行本合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。
释义
当地：若无特别约定，指被保险人参加城镇居民基本医疗保险所在地。
起付线：以本合同约定的当地城镇居民基本医疗保险相关规定为准。
封顶线：以本合同约定的当地城镇居民基本医疗保险相关规定为准。
境外：指除中国大陆以外的国家和地区，境外包括但不限于中国台湾、香港、澳门地区。
挂床：指住院过程中一日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗或者一日内住院不满二十四小时，遵医嘱到外院接受临时诊疗的不在此限。
住院：指入住医疗机构的正式病房，并办理入出院手续，不包括门（急）诊观察室诊疗、家庭病床、挂床住院、其他非正式的病床住院及不合理住院。被保险人因非医疗目的自行离开病房十二小时以上（含）的，视为自动出院。
医疗事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身伤害的事故。
潜水：指以辅助呼吸器材在江、河、湖、海、水库、运河等水域进行的水下活动。
攀岩：指攀登悬崖、楼宇外墙、人造悬崖、冰崖、冰山等运动。
探险：指明知在某种特定的自然条件下有失去生命或者使身体受到伤害的危险，而故意使自己置身其中的行为。如江河漂流、徒步穿越沙漠或者人迹罕至的原始森林等活动。
武术比赛：指两人或者两人以上对抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳击等各种拳术及各种使用器械的对抗性比赛。
特技：指从事马术、杂技、驯兽等方面的表演、运动或者其他专门活动的特殊技能。
恐怖主义活动：指任何人或者团伙出于政治、宗教、思想意识或者类似目的，为对政府施加影响和（或者）使全体或者部分公众处于恐惧、不安状态的行为。恐怖主义活动包括但不限于实际使用或者威胁使用武力或者暴力。恐怖主义活动，可仅为实施该活动者本身行为，或者代表某一机构、政府，或者与某一机构、政府相关。
艾滋病：指获得性免疫缺陷综合症的简称。
艾滋病病毒：指获得性免疫缺陷病毒的简称。
获得性免疫缺陷综合症（AIDS）：按世界卫生组织制定的定义为准。若在被保险人的血液样本中发现艾滋病病毒或者其抗体，则认定被保险人己被艾滋病病毒感染或者患艾滋病。
遗传性疾病：指生殖细胞或者受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或者畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。许多遗传性疾病在出生时并未显现。
先天性畸形、变形和染色体异常：指被保险人出生时就具有的畸形、变形或者染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常确定依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际分类》（ICD－10）确定。先天性畸形、变形和染色体异常