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中华联合财产保险股份有限公司
城乡低保人员团体住院医疗保险条款
总 则
第一条 本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。
凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。
第二条 被保险人应为身体健康、能正常工作和生活且符合国家有关政策享受最低生活保障待遇的城乡居民。
第三条 投保人应为县级或县级以上民政部门，投保人在投保时，需向保险人提供被保险人个人基本信息记录，其中包括身份证号码、年龄、性别、职业、健康状况和受益人等项内容，其投保的人数不得少于2000人，并且投保人数不低于辖区内的城乡低保人员总人数的90%。
第四条 除另有约定外，本保险合同保险金的受益人为被保险人本人。
投保人指定或变更受益人时须经被保险人同意。
被保险人死亡后，有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人依照《中华人民共和国继承法》的规定履行给付保险金的义务：
（1）没有指定受益人，或者受益人指定不明无法确定的；
（2）受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的；
（3）受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。
受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先。
被保险人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，应由其监护人指定或变更保险金受益人。
保险责任和保险金额
第五条 在保险期间内，被保险人因疾病或意外伤害在二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构住院治疗所支出的、符合当地社会医疗保险主管部门规定的可报销医疗费用，保险人依照下列约定给付保险金：
（一）对于享受公费医疗或社会医疗保险的城市低保人员，住院医疗费用在扣除公费医疗或社会医疗保险报销金额后按70%的比例给付住院医疗保险金。
保险金额为人民币10000元，对每一被保险人给付的保险金达到保险金额时，保险人对该被保险人的保险责任终止。
（二）对于不享受公费医疗和社会医疗保险的城市低保人员，住院医疗费用在扣除200元免赔额后按65%的比例给付住院医疗保险金。
保险金额为人民币8000元，对每一被保险人给付的保险金达到保险金额时，保险人对该被保险人的保险责任终止。
（三）对于已参加新型农村合作医疗保险的农村低保人员，住院医疗费用在扣除新型农村合作医疗报销金额后，剩余的部分按照乡级医院65％、县级医院60％、市级以上（含市级）医院55％的比例给付住院医疗保险金。
保险金额为人民币10000元，对每一被保险人给付的保险金达到保险金额时，保险人对该被保险人的保险责任终止。
（四）对于未参加新型农村合作医疗保险的农村低保人员，住院医疗费用在扣除200元免赔额后，剩余的部分按照乡级医院60％、县级医院55％、市级以上（含市级）医院50％的比例给付住院医疗保险金。
保险金额为人民币8000元，对每一被保险人给付的保险金达到保险金额时，保险人对该被保险人的保险责任终止。
（五）本保险合同住院医疗保险金给付责任适用“补偿原则”。若被保险人已从其他途径（包括所在单位、社会医疗保险机构、其他任何商业保险机构等）取得补偿，保险人在各项保险金的限额内仅对剩余部分承担保险责任。
责任免除
第六条 因下列原因造成被保险人支出住院医疗费用的，保险人不负给付保险金责任：
（一）投保人、被保险人的故意行为或重大过失；
（二）被保险人打架、斗殴及因被保险人挑衅或故意行为而导致的被袭击或被谋杀；
（三）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；
（四）被保险人怀孕（包括宫外孕）、流产、堕胎、难产、安胎、分娩（含剖腹产）、避孕、节育绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕，或由前述情形导致的并发症；
（五）被保险人因整容、整形手术、变性手术、视力矫正手术或者其它内、外科手术；
（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；
（七）被保险人罹患性病、精神病、精神分裂症；
（八）被保险人初次投保本保险时已被确诊患有恶性肿瘤、癫痫、脑血管意外、心肌梗塞、高血压、心脏病、肺结核、肝硬化、慢性肾病、红斑狼疮或先天性、遗传性疾病并因上述疾病进行治疗；
（九）任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射。
第七条 在下列期间造成被保险人支出住院医疗费用的，保险人也不承担给付保险金责任：
（一）被保险人患有艾滋病或者感染艾滋病毒（HIV呈阳性）期间；
（二）被保险人从事违法、犯罪活动期间或被依法拘留、服刑、拘捕、在逃期间；
（三）战争、军事行动、暴乱、恐怖袭击或者武装叛乱期间；
（四）被保险人从事或参与恐怖主义活动、邪教组织活动期间；
（五）被保险人酗酒或受酒精、毒品、管制药品的影响期间；
（六）被保险人醉酒驾驶、无有效驾驶执照或者驾驶无有效行驶证的机动或助动交通工具；
（七）被保险人精神或行为障碍期间。
第八条 被保险人的下列损失、费用，保险人也不承担给付保险金责任：
（一）挂号费、陪护费、特别看护费、伙食费、滋补营养费、出诊费、奶粉费、非治疗性体格检查费、煎药费、杂费、特种服务费、转院治疗的交通费；
（二）洗牙、洁齿、验光、装配假眼、假牙、假肢或者助听器所需费用；
（三）被保险人休养、疗养或者健康护理等非治疗性行为或康复治疗。
（四）因医疗事故致使被保险人额外支付的住院医疗费用；
（五）法律及其他保障权益或者保险计划已支付的赔偿。
若由于本保险合同中责任免除的情形导致的被保险人死亡，保险人将退还未满期净保费。
保险费
第九条 投保人应该按照合同约定向保险人交纳保险费。
保险期间
第十条 本合同保险期间由保险人和投保人协商确定，以保险单载明的起讫时间为准。
保险人义务
第十一条 订立保险合同时，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明保险合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
第十二条 本保险合同成立后，保险人应当及时向投保人签发保险单或其他保险凭证。
第十三条 保险人认为被保险人或受益人提供的有关索赔的证明和资料不完整的，应当
及时一次性通知被保险人或受益人补充提供。
第十四条 保险人收到被保险人或受益人的给付保险金的请求后，应当及时作出是否属于保险责任的核定；情形复杂的，应当在三十日内作出核定，但保险合同另有约定的除外。
保险人应当将核定结果通知被保险人或受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或受益人达成给付保险金的协议后十日内，履行给付保险金义务。保险合同对给付保险金的期限有约定的，保险人应当按照约定履行给付保险金的义务。
保险人依照前款约定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或受益人发出拒绝给付保险金通知书，并说明理由。
第十五条 保险人自收到给付保险金的请求和有关证明、资料之日起六十日内，对其给付的数额不能确定的，应当根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；保险人最终确定给付的数额后，应当支付相应的差额。
投保人、被保险人义务
第十六条 本合同约定一次性交付保险费或对保险费交付方式、交付时间没有约定的，投保人应在保险责任起始日前一次性交付保险费。投保人未按本款约定交付保险费的，保险人不承担保险责任。
约定以分期付款方式交付保险费的，投保人应按期足额交付各期保险费。投保人未按本款约定交付保险费的，从违约之日起，保险人有权解除本合同并追收已经承担保险责任期间的保险费和利息，本合同自解除通知送达投保人时解除；在本合同解除前发生保险事故的，保险人按照保险事故发生前保险人实际收取的保险费总额与保险事故发生时投保人应当交付保险费的比例承担保险责任。
第十七条 订立本保险合同，保险人就被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。
投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。
前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。
投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。
投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任，但应当退还保险费。
保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担给付保险金的责任。
第十八条 投保人住所或通讯地址变更时，应及时以书面形式通知保险人。投保人未通知的，保险人按本保险合同所载的最后住所或通讯地址发送的有关通知，均视为已发送给投保人。
第十九条 在保险期间内，投保人因其人员变动，需增加、减少被保险人时，应以书面形式向保险人提出申请。保险人同意后出具批单，并在本保险合同中批注。
被保险人人数增加时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时开始承担保险责任，并按约定增收未满期保费。
被保险人人数减少时，保险人在审核同意后，于收到申请之日的次日零时起，对减少的被保险人终止保险责任，并按约定退还未满期保费，但减少的被保险人本人或其保险金申请人已领取过任何保险金的，保险人不退还未满期保费。减少后的被保险人人数不足其辖区内的城乡低保人员总人数的90%或人数低于2000人时，保险人有权解除本保险合同，并按约定退还未满期保费。
第二十条 投保人、被保险人或者保险金受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险人对无法确定的部分，不承担给付保险金责任，但保险人通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生的除外。
上述约定，不包括因不可抗力而导致的迟延。
保险金的申请与给付
第二十一条 保险金申请人向保险人申请给付保险金时，应提交以下材料。保险金申请人因特殊原因不能提供以下材料的，应提供其他合法有效的材料。保险金申请人未能提供有关材料，导致保险人无法核实该申请的真实性的，保险人对无法核实部分不承担给付保险金的责任。
（一）保险金给付申请书；
（二）保险单或其他保险凭证原件；
（三）被保险人法定身份证明；
（四）由二级及二级以上医院或保险人认可的医疗机构出具的合法有效的医疗诊断书、相关病历记录、处方、医疗费用原始凭证；
（五）被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。
第二十二条 保险金申请人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。
争议处理和法律适用
第二十三条 因履行本保险合同发生的争议，由当事人协商解决。协商不成的，提交保险单载明的仲裁机构仲裁；保险单未载明仲裁机构且争议发生后未达成仲裁协议的，依法向人民法院起诉。
第二十四条 与本保险合同有关的以及履行本保险合同产生的一切争议处理适用中华人民共和国法律（不包括港澳台地区法律）。
其他事项
第二十五条 在本保险合同成立后，投保人可以书面形式通知保险人解除合同，但保险人已根据本保险合同约定给付保险金的除外。
投保人解除本保险合同时，应提供下列证明文件和资料：
（一）保险合同解除申请书；
（二）保险单或其他保险凭证原件；
（三）保险费交付凭证；
（四）投保人身份证明。
投保人要求解除本保险合同，自保险人接到保险合同解除申请书之时起，本保险合同的效力终止。保险人收到上述证明文件和资料之日起30日内退还保险单的未满期净保费。
释 义
1、周岁：以法定身份证明文件中记载的出生日期为基础计算的实足年龄。
2、保险人：是指与投保人签订本保险合同的中华联合财产保险股份有限公司。
3、保险事故：是指本保险合同中约定的保险责任范围内的事故。
4、不可抗力：是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况。
5、意外伤害：指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。
6、未满期保费：
未满期保费＝保险费×[1－(保险单已经过天数/保险期间天数)]。经过天数不足一天的按一天计算。
7、未满期净保费：
未满期净保费=保险费×[1－(保险单已经过天数/保险期间天数)]×（1-10%）。经过天数不足一天的按一天计算。